Dermatita atopică (Eczema)

Dermatita atopică

Dermatita atopica este o boală cronică, inflamatorie care provoacă mâncărime și afectează atât copiii cât și adulții. De obicei este asociată cu un istoric familial și/sau personal de atopie. La nivel mondial, dermatita atopică este considerată a fi cea mai frecventă boală inflamatorie a pielii.

Atopia este termenul folosit pentru a descrie o predispoziție pentru dezvoltarea unui grup de afecțiuni, ce include : dermatita/eczema, astmul și rinita alergică. Atopia este asociată de asemenea cu o sensibilitate crescută față de factorii de mediu ambientali dar și cu alergiile alimentare.

În întreaga lume dermatita atopică afectează aproximativ 230 milioane de oamenii de orice varstă, rasă dar incidența cea mai crescută este în zonele urbane și în țările cu economie dezvoltată.

De la ce vârstă poate să apară dermatita atopică?

Dermatita atopică de obicei debutează în copilărie, afectează până la 20% din copii la nivel global și se poate manifesta de la vârsta de 3 – 6 luni.

În majoritatea cazurilor, leziunile de dermatită atopică apar până la vârsta de 5 ani, iar datele arată o preponderență ușor feminină. Persistența bolii după perioada copilăriei poate afecta aproximativ 50% dintre pacienții diagnosticați cu această formă de dermatită  în primii ani de viață.

Cu toate acestea, aproximativ un sfert din pacienții adulți cu DA relatează debutul bolii la vârsta adultă. Deci, dermatita atopică poate să apară pentru prima dată și la adulți sau la vârste mai înaintate( >60 ani).

De ce apare dermatita atopică?

Cauzele apariției dermatitei atopice nu sunt pe deplin cunoscute dar cercetările au dezvăluit implicarea mai multor factori în declanșarea acestei afecțiuni :

• Factorii genetici : un istoric familial de atopie este cel mai important factor de risc în apariția dermatitei atopice. Istoricul familial de atopie presupune existența în familia celui ce dezvoltă această afecțiune a cazurilor de eczemă, astm sau rinită alergică. Aproximativ 70 % dintre pacienti au un istoric familial pozitiv de boli atopice.

Copiii cu un părinte atopic au un risc de aproximativ două până la trei ori mai mare de a dezvolta AD, iar riscul crește de la trei până la cinci ori dacă ambii părinți sunt atopici.

Cu toate acestea, există și cazuri de copii ce provin din familii cu afecțiuni atopice care nu dezvoltă boala sau copii fără istoric familial de atopie care suferă de această afecțiune (Dermnetnz.org).

• Disfuncții ale barierei epidermice : determinată de o anomalie genetică, în acest caz apare o permeabilitate crescută a pielii care are ca rezultat reducerea funcției antimicrobiene.
• Dezechilibrul sistemului imunitar : este implicat un dezechilibru al celor două tipuri principale de limfocite (celulele albe din sânge responsabile de imunitatea organismului).
• Expunerea la diferiți factori de mediu : clima, mediul urban versus mediul rural, poluarea atmosferică, expunerea timpurie la microorganisme nepatogene și duritatea ridicată a apei, pot influența riscul de apariție a dermatitei atopice.
• Alți factori care favorizează declanșarea dermatitei atopice : alterarea microbiomului cutanat prin băi excesive și folosirea săpunurilor dure sau „de casă” care îndepărtează microbiomul normal, fiziologic de pe piele, transpirația, colonizarea cu Staphylococcus aureus, materialele sintetice și lâna, clorul din piscine, umiditatea scăzută.

Semne și simptome în dermatita atopică

Pielea uscată și mîncărimea uneori severă, sunt semnele caracteristice ale dermatitei atopice. Pruritul (mâncărimea) apare înaintea leziunilor și este accentuat de aerul uscat din atmosferă/încăpere, transpirație, iritanți locali, lână și de stresul emoțional.

Leziunile dermatitei atopice pot varia foarte mult și depind de faza evolutivă a dermatitei atopice.

În faza acută, când leziunile sunt apărute de câteva zile, sunt intens pruriginoase (mănâncă foarte tare), sunt roșii, ca niște brobonele sau chiar vezicule cu lichid, care ulterior se sparg de la scărpinatul excesiv și din ele curge un lichid galben-transparent. Aceste zone se usucă și pielea devine îngroșată, lichenificată.

Dermatită atopică în faza acută – imagine preluată Dermnetnz.org

În faza cronică, scărpinatul și frecatul duc la plăci de eczemă care apar uscate, lichenificate, cu pielea ingroșată.

Dermatita atopică în faza cronică – imagine preluată Dermnetnz.org

Distribuția leziunilor în dermatita atopică este specifică, în funcție de vârstă:

Copii 0-2 ani :

• Leziunile tipice de eczemă la această vârstă sunt pruriginoase, roșii, solzoase cu cruste și localizate pe suprafețele exterioare ale membrelor, pe obraji sau pe scalp. În cazul localizării în zona din spatele capului, din cauza senzației de mâncărime sugarii vor freca capul de așternut, lucru care va determina căderea părului. Dacă dermatita este prezentă pe partea dorsală a palmelor, sugarii vor răspunde la mâncărimea intensă sugând pielea din acea zonă.

Există cazuri în care dermatita atopică a sugarilor este răspândită pe suprafața corpului, iar în aceste cazuri de obicei zona scutecului nu prezintă leziuni. Pe suprafața pielii pot exista vezicule, iar în cazurile severe pot apărea secreții seroase și cruste.

Copii 2-12 ani :

• Leziunile de eczemă apar tipic în spatele articulației genunchiului și partea din față a cotului, pe mâini, picioare. Evoluează cu brobonele – papule-vezicule edematoase – cu supurație, cruste și zone de piele îngroșată (lichenificare).

La adolescenți și adulți (12-60 ani):

• Leziuni de eczemă afectează cu predilecție capul, gâtul și zonele de flexie, cu xeroză (uscăciune a pielii), lichenificare (îngroșare a pielii) și depigmentare. La femei întâlnim, mai des, și leziuni în jurul ochilor și în jurul mameloanelor.

La vârstnici (>60ani):

• Leziuni de eczemă extinse pe corp, inclusiv în zonele de flexie, până la afectarea întregului corp (aspect eritrodermic).

Alte manifestări ale atopiei includ următoarele caracteristici:

• Xeroza (uscăciunea excesivă a pielii)
• Hiperliniaritate palmară – prezența unor linii mai numeroase și mai proeminente pe suprafața palmelor
• Keratoza pilară – mici proeminențe pe piele, cauzate de foliculi blocați
• Șanțul infraorbital (linia Dennie-Morgan) – un pliu adâncit sub pleoapa inferioară
• Subțierea laterală a sprâncenelor (semnul Hertoghe)

• Intoleranța la hainele din lână – senzație de iritație și mâncărime în contact cu lâna
• Dermografism alb – albirea pielii în zonele unde aceasta este scărpinată

Dermografism alb – imagine preluată Dermnetnz.org

• Pierderea crescută de apă transepidermică (atât în zonele afectate de eczemă, cât și în cele fără leziuni)
• Pitiriasis alba – pete rotunde sau ovale, albicioase sau roz pal, localizate pe față, brațe, gât și partea superioară a trunchiului, mai frecvent întâlnite la copii.

Pitiriazis alba – imagine preluată Dermnetnz.org

Variante clinice  ale dermatitei atopice 

O eczemă localizată într-o singură zonă anatomică poate reprezenta singura manifestare a dermatitei atopice (DA). Această formă limitată de dermatită atopică poate să apară atât la copii, cât și la adulți, fiind declanșată de factori iritanți sau alergeni specifici zonei afectate.

• Scalp – dermatita atopică se carcaterizează frecvent prin piele uscată și regiuni inflamate, cu scuame (fragmente mici de piele descuamată) și,uneori zone îngroșate (lichenificare).
• Față – Dermatita facială este o manifestare comună a dermatitei atopice (DA) și poate apărea în toate etapele vieții, de la copilărie până la vârsta adultă. În multe cazuri aceasta este singura manifestare a bolii.

‘

Pleoape : pleoapele pacienților cu dermatită atopică prezintă o îngroșare a pielii, depigmentare, pierderea genelor, însoțite de mâncărime sau senzația de arsură. În plus, dermatita atopică se asociază cu probleme oculare, precum conjunctivita și cataracta. La copii și adolescenți în mod frecvent poate apărea, datorită uscăciunii pielii și deshidratării, un pliu caracteristic sub pleoapa inferioară.

Buze : Când buzele sunt afectate, au un aspect roșu și uscat. Aspectul de buze uscate poate fi însoțit de o fisură centrală a buzei inferioare și iritația colțurilor gurii (cheilita angulară) cu fisuri laterale.

• Dermatita atopică la nivelul mameloanelor – este întâlnită la 11-23% din pacienții cu dermatită atopică. Este frecvent întâlnită după pubertate la fete și femei tinere. Poate fi activată sau agravată de alaptare. Dermatita mameloanelor este de obicei simetrică, la ambii sâni.

imagine preluată Dermnetnz.org

• Dermatita atopică în zonele articulare flexibile (zonele de flexie)– se caracterizează prin înroșire și inflamație, leziuni superficiale ale pielii, îngroșarea pielii, supurație și cruste. Zonele articulate implicate frecvent sunt gâtul, zona din spatele genunchiului, din partea anterioară a cotului, încheietura mâinii și gleznele. O întâlnim mai des la adolescenți și adulți de origine caucaziană. De obicei evoluează cronic.

Imagine preluată Dermnetnz.org

• Dermatita atopică la nivelul mâinii și piciorului –  acestă formă are un aspect uscat al pielii/xerotic, cu cojițe/scuame și lichenificare (îngroșarea pielii). Apar fisuri în special pe partea dorsală. Această formă apare frecvent la adulți, în special la femei. La nivelul mâinilor și picioarelor se poate ântâlni si o formă cronică a dermatitei atopice (eczema dishidrozică ) care evoluează cu apariția de vezicule și bule profunde care provoacă mâncărimi intense.

Aspectul clinic al leziunilor de dermatită atopică :

Aspectul leziunilor pielii în dermatita atopica poate fi diferit în funcție de stadiul acut sau cronic al bolii, precum și de vârsta și culoarea pielii pacientului.

Forma numulară

Numele provine de la aspectul leziunilor care este similar cu al unei monede. Au un aspect rotund-ovalar cu zona centrală curată și margine cu papule și papulo-vezicule, cruste. Regiunile corpului cele mai afectate sunt de obicei extremitățile inferioare. Aceasta este una dintre cele mai comune forme clinice ale dermatitei atopice, fiind frecvent întâlnită atât la copii, cât și la persoanele adulte. Pentru această formă de dermatită este important să se ia în considerare și alte diagnostice diferențiale, pentru a exclude alte afecțiuni cu simptome similare.

imagini preluate Dermnetnz.org

Forma Prurigo Nodular

În aceasta formă dermatita atopică evoluează cu leziuni excoriate/scărpinate, cu pielea îngroșată (hiperkeratozice) și noduli intens pruriginoși. Este mai frecvent întâlnită la adulți. Pentru această formă trebuie luate în considerare și alte diagnostice diferențiale.

Forma eritrodermică

Este caracterizată prin prezența eritemului /înroșirea pielii pe >90% din suprafața corporală. Această formă este frecventă la adolescenți și adulți, în special, la cei cu un istoric de dermatita atopică îndelungat.

imagini preluate Dermnetnz.org

Forma lichenoidă

Dermatita atopică lichenoidă evoluează cu îngroșarea pielii cu accentuarea cutelor. Este mai frecvent întâlnită la adulți și adolescenți din Asia de Sud Est și Africa.

Forma foliculară/papuloasă

Este un tip de dermatită atopică frecvent întâlnită la persoanele de culoare.

Diagnosticul în dermatita atopică

În general diagnosticul în dermatita atopică se pune pe baza istoricului familial și examinării clinice a aspectului, distribuției leziunilor și eventual prezenței semnelor clinice asociate.

În cazul în care examenul clinic nu este suficient, medicul dermatolog poate recurge la examenul histopatologic. Un examen histopatologic este o procedură medicală prin care un eșantion de țesut (prelevat de obicei prin biopsie) este examinat la microscop pentru a determina prezența sau absența unor boli.

Pentru confirmarea afecțiunilor atopice se pot efectua și teste alergologice pentru sensibilitatea de tip I: teste prick, patch, măsurarea nivelului de IgE alergen specifice și a Ig E totale.

Ce analize de laborator putem face pentru confirmarea diagnosticului de dermatită atopică ? În practica curentă, nu avem analize de sânge care să tranșeze diagnosticul de DA.
În cazul în care medicul dermatolog suspectează o infecție locală, poate recomanda efectuarea testelor pentru prezența stafilococului auriu.

Din cauza similitudinii leziunilor cu alte afecțiuni dermatologice, în diagnosticul dermatitei atopice (DA) trebuie luate în considerare și alte posibile afecțiuni în cadrul diagnosticului diferențial, cum ar fi:

• Dermatita seboreică și psoriazisul – care pot prezenta simptome și leziuni asemănătoare cu DA.
• Tulburările genetice care cauzează piele solzoasă – incluzând forme moștenite de ihtioză, boli de imunodeficiență primară și tulburări metabolice ereditare.
• Dermatita de contact – care poate fi confundată cu DA din cauza aspectului leziunilor cutanate.
• Dermatita/eczema numulară (non-atopică)
• Scabia
• Ihtioza
• Limfomul cutanat cu celule T
• Fotodermatoza
• Deficiențele sistemului imunitar
• Eritrodermia

Este esențial ca aceste afecțiuni să fie evaluate corect pentru a stabili un diagnostic precis și un tratament adecvat.

Evoluția dermatitei atopice și complicații

În majoritatea cazurilor, dermatita atopică are o evoluție cronică cu recidive care pot apărea în decurs de câteva luni până la ani.

Persoanele care dezvoltă o formă ușoară de dermatită atopică pot avea episode intermitente cu dispariție spontană, dar pacienții cu forme moderate-severe foarte rar se ameliorează fără tratament.
Majoritatea copiilor cu debut precoce al dermatitei atopice nu mai au episoade de dermatită până în copilăria târzie, dar această afecțiune dermatologică poate persista în adolescență și la vârsta adultă în proporții variate.

Apariția dermatitei atipice înainte de 2 ani este un factor de risc pentru persistența bolii și la vârsta adultă.

Alți factori de risc pentru persistența bolii sunt gradul de severitate, durata leziunilor și sexul feminin. Hipersensibilitatea la unul sau mai mulți alergeni nu pare să influențeze persistența dermatitei atopice.

Dermatita atopică poate fi agravată sau poate reapărea în viața adultă din cauza expunerii la iritanți sau alergeni legați de îngrijirea, îndatoririle domestice sau anumite ocupații.

Complicații ce pot apărea în dermatita atopică

Persoanele afectate de dermatita topică sunt predispuse la dezvoltarea infecțiilor bacteriene și virale ale pielii.

1. Deoarece stafilococul auriu este prezent pe piele în majoritatea cazurilor de dermatită atopică, impetigo apare frecvent ca o complicație asociată acestei afecțiuni (mai multe despre impetigo puteți citi în articolul ” Impetigo-cauze,simptome și tratament„.
2. Eritrodermie (înroșirea pielii ce afectează mai mult de 70% din suprafața corporală) este rar întâlnită, dar poate să apară în cazurile grave de dermatită atopică.
3. Eczema herpeticum – reprezintă infecția cu virusul Herpes simplex (HSV) pe piele, mai extinsă și mai severă comparativ cu pacienții fără atopie. Eczema herpeticum apare la prima infecție cu HSV, dar poate să apară și în urma infecțiilor repetate la un pacient cu dermatită atopică.
4. Pacienții atopici sunt susceptibili și la alte infecții virale ale pielii (verucile date de HPV  sau leziunile cauzate de Molluscum contagiosum, o infecție virală provocată de un poxvirus).
5. Risc mai crescut de reacții alergice de contact (alergie la nichel).

Utilizarea frecventă a produselor topice din comerț expun pacienții la numeroși potențiali alergeni. De aceea persoanele cu dermatită atopică trebuie să își selecteze atent produsele de îngrijire și să utilizeze produse dedicate non-alergenice.

Tratamentul dermatitei atopice implică hidratarea pielii, evitarea factorilor declanșatori și utilizarea de medicamente antiinflamatorii, cum ar fi corticosteroizii topici sau inhibitorii de calcineurină, pentru a reduce inflamația și mâncărimea. pentru mai multe informații despre tratamentul dermatitei atopice vă invităm să citiți și articolul ” Tratamentul dermatitei atopice „.

Bibliografie:
1.       https://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/dermatitis/atopic-dermatitis-eczema
2.       Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis – UpToDate
3.       Raimondo A, Lembo S. Atopic Dermatitis: Epidemiology and Clinical Phenotypes. Dermatol Pract Concept. 2021 Oct 1;11(4):e2021146. – 10.5826/dpc.1104a146.   PMID: 35024238; PMCID: PMC8648436.
4.       KULIT KERING / XEROSIS (kesehatankerja.com)
5.       Understanding Eczema • OnSpot Dermatology
6.        Taïeb AWD, Tilles G. The history of atopic eczema/dermatitis. In: Ring JPB, Ruzicka T (eds) Handbook of Atopic Eczema. Berlin: Springer, 2006;10–20.
7.       Ferrucci S, Tavecchio S, Berti E, Angileri L. Dupilumab and prurigo nodularis-like phenotype in atopic dermatitis: our experience of efficacy. J Dermatolog Treat. 2021 Jun;32(4):453-454. doi: 10.1080/09546634.2019.1659479. Epub 2019 Sep 2. PMID: 31442084.

Câteva studii referitoare la ipoteza factorilor de mediu:
Flohr C, Yeo L. Atopic dermatitis and the hygiene hypothesis revisited. Curr Probl Dermatol 2011; 41:1.
Flohr C, Pascoe D, Williams HC. Atopic dermatitis and the ‘hygiene hypothesis’: too clean to be true? Br J Dermatol 2005; 152:202.
Arnedo-Pena A, Bellido-Blasco J, Puig-Barbera J, et al. [Domestic water hardness and prevalence of atopic eczema in Castellon (Spain) school children]. Salud Publica Mex 2007; 49:295.