Tratamentul pentru Melasmă: Soluții Eficiente pentru Piele Fără Pete (partea 2)

Terapii complementare utilizate în tratamentul melasmei

În formele de melasmă în care pigmentul a părtruns în adâncimea pielii, în derm, tratamentele topice sunt completate cu terapii complementare, menite să accelereze estomparea hiperpigmentării. Rezultatele acestor terapii sunt mai rapide decât cele obținute prin aplicarea locală a substanțelor active.

Printre opțiunile utilizate se numără tratamentele sistemice, peelingurile chimice, microneedling-ul, radiofrecvența fracționată și tratamentele bazate pe energie.

Alegerea acestor proceduri se face în funcție de particularitățile fiecărui pacient – fototipul pielii, profunzimea hiperpigmentării și răspunsul la tratamentul local. Tratamentele sunt personalizate și este esențial ca toate intervențiile să fie realizate sub supraveghere dermatologică, pentru a minimiza riscul de hiperpigmentare postinflamatorie și recidivă.

1. Tratament sistemic /oral
2. Peeling-uri chimice
3. Microneedling și combinații cu microneedling
4. Radiofrecvența fractionata Syfirm X
5. Terapii bazate pe energie – lasere

Acidul Tranexamic pe cale orală

Este un tratament complementar eficient în cazurile de melasmă medie și severă dar și în cazul melasmei rezistentă la tratament.

Numeroase studii au demonstrat eficiența terapiei orale cu acid transexamic pentru melasmă, acesta reducând semnificativ scorul de severitate al melasmei (MASI) după 8–12 săptămâni de tratament, la doze de 500–1500 mg/zi (Journal of Dermatological Treatment).

Acidul Tranexamic acționează prin reducerea inflamației și producției de melanină, și este considerat sigur, cu efecte adverse ușoare și rare (greață, disconfort abdominal, tulburări menstruale). În tratamentul pentru melasmă cu acid tranexamic pe cale orală, cel mai important efect advers care trebuie luat în considerare este riscul potențial de evenimente tromboembolice la persoanele ce au această predispoziție (acidul tranexamic are un efect antifibrinolitic, adică inhibă degradarea cheagurilor de sânge și poate să crească riscul de tromboze venoase sau arteriale).

Studiile arată că, acidul transexamic oral folosit ca monoterapie, ca adjuvant la terapiile topice standard (de exemplu, cremă cu hidrochinonă sau combinații triple) sau alte terapii, a fost mult mai eficient decât alte terapii convenționale. (Journal of Dermatological Treatment).

• Alte substanțe active administrate oral pentru melasmă au fost investigate, dar niciuna nu are dovezi la fel de solide ca acidul transexamic. Printre acestea se numără antioxidanți (vitamina C, polypodium leucotomos), acidul glutathionic sau extracte dn plante, însă eficiența lor este mai modestă și mai puțin documentată.

Peelingul Chimic

Peelingurile chimice provoacă o leziune controlată a pielii prin aplicarea unor substanțe chimice, scopul fiind efolierea și regenerarea controlată a pielii. Scopul peeling-ului chimic este de a îndepărta temporar pigmentul din piele, deci peeling-ul nu acționează asupra proceselor de formare a melaninei în melanocitele superactive.

În funcție de profunzimea la care pătrunde substanța utilizată, peelingul chimic utilizat în tratamentul pentru melasma moderată și severă, poate fi superficial, de profunzime medie sau un peeling profund ce acționează în profunzimea pielii.

Pentru tratamentul melasmei, se folosesc frecvent peelinguri superficiale sau de profunzime medie.

• Pentru peelingul foarte superficial substanțele utilizate sunt:  acidul glicolic, alți acizi AHA (alfa-hidroxi), acidul salicilic, tretinoinul și acidul tricloracetic 10-20%.
• Pentru peelingul superficial: acidul tricloracetic 20-30%, soluția Jessner, acidul glicolic
• Pentru peelingul mediu: acid tricloracetic 35-40%, soluție Jessner și acid tricloracetic 35%, acid glicolic 70% și acid tricloracetic

Adâncimea la care se poate executa peelingul chimic și substanțele active utilizate (Imagine preluată UpToDate)

Acidul tricloracetic (TCA) este considerat unul dintre cei mai eficienți agenți utilizați în peelingurile chimice. Acidul tricloracetic acționează prin exfolierea controlată a straturilor superficiale sau medii ale pielii, stimulând regenerarea celulară, sinteza de colagen și reducerea melasmei sau a altor pete pigmentare.

Peelingurile chimice pe bază de acid tricloracetic (TCA) și acid lactic, inclusiv formule precum PRX-T33 și BioRePeel, pot contribui la ameliorarea melasmei și la îmbunătățirea calității pielii prin accelerarea reînnoirii epidermului, reducerea acumulării excesive de melanină și stimularea proceselor de regenerare dermică. În plus, acestea favorizează sinteza de colagen, fiind utilizate frecvent pentru tratarea pielii fotoîmbătrânite și a hiperpigmentărilor.

Se pot efectua mai multe ședințe de peeling (aproximativ cinci-șase) la intervale de două până la patru săptămâni. Aceste ședințe de peeling vin în completarea utilizării regulate a agenților de depigmentare pe bază de hidrochinonă sau non-hidrochinonă.

Dacă se va efectua un peeling chimic, tratamentul local de depigmentare poate fi folosit până în momentul procedurii, însă tretinoinul trebuie întreruptă cu cel puțin 7–10 zile înainte de procedură. Tretinoinul crește semnificativ profunzimea de penetrare dermică a agentului de peeling, ceea ce poate duce la complicații nedorite.

Eficacitatea agenților de peeling în tratamentul pentru melasmă:

• Acidul glicolic – conform studiilor ce au inclus mai mulți agenți de peeling (acid glicolic, acid salicilic, acid lactic, soluția Jessner și tretinoin), în tratamentul pentru melasmă de tip epidermic, superficială, peelingul cu acid glicolic a avut cel mai bun răspuns dintre aceștia.
• Acidul tricloracetic – eficiența peelingurilor efectuate cu acest acid în concentrație de 10-20% este similara cu cea obținută cu acidul glicolic 20-30%.

Efecte adverse ale peelingului chimic în tratamentul pentru melasmă

Posibilele efecte adverse ale peelingurilor chimice includ infecții, cicatrici (deși acestea sunt rare în cazul peelingurilor superficiale), reacții alergice, milia, erupții acneiforme, eritem persistent (mai mult de trei săptămâni) și modificări pigmentare.

Microneedlingul Medical în Tratamentul pentru Melasmă

Microneedlingul medical este o opțiune terapeutică din ce în ce mai populară pentru diverse afecțiuni dermatologice, inclusiv melasma. Această procedură minim invazivă implică utilizarea unui dispozitiv cu ace fine, sterile, care creează micro-perforații controlate în straturile superioare ale pielii. Aceste micro-leziuni stimulează procesele naturale de vindecare ale corpului, ducând la o remodelare a țesutului și o îmbunătățire a aspectului pielii.

Cum funcționează Microneedlingul în tratamentul pentru melasmă?

În cazul melasmei, microneedlingul acționează pe mai multe planuri.

• În primul rând, micro-canalele create de ace facilitează penetrarea profundă a agenților depigmentanți direct în zonele afectate. Această livrare transdermală este mult mai eficientă decât aplicarea topică simplă, permițând substanțelor active să acționeze direct asupra melanocitelor (celulele care produc pigmentul) și să inhibe sinteza melaninei.
• Procedura declanșează un proces de rejuvenare a pielii, contribuind la înlăturarea pigmentului existent și la înlocuirea celulelor pigmentate cu celule noi.
• Microneedlingul, atunci când este efectuat corect, de un medic specialist, prezintă un risc mai mic de hiperpigmentare post-inflamatorie comparativ cu alte tratamente.

Rezultat obținut în tratarea melasmei cu terapia microneedling (imagine preluată ResearchGate)

Rezultatele nu sunt imediate și necesită, de obicei, mai multe ședințe distanțate la câteva săptămâni. De asemenea, succesul terapiei microneedling în tratamentul pentru melasmă, depinde și de respectarea strictă a protocoalelor post-procedură, inclusiv utilizarea constantă a protecției solare cu spectru larg, pentru a preveni reapariția melasmei.

Microneedlingul și tratamente sinergice în tratamentul pentru melasmă

Eficacitatea microneedling-ului poate fi amplificată semnificativ prin combinarea cu seruri și produse topice special formulate pentru depigmentare.

Utilizarea microneedlingului împreună cu produsele din gama LUMINESCENS® și cu cele din gama PBSerum SmartKer. Aceste combinații exploatează sinergia dintre stimularea pielii și livrarea precisă a ingredientelor active, maximizând rezultatele în tratamentul melasmei.

Microneedling utilizat împreună cu LUMINESCENS®

LUMINESCENS® reprezintă un protocol inovator de depigmentare, conceput pentru a fi utilizat atât în cadrul procedurilor profesionale, cât și pentru îngrijirea la domiciliu. Atunci când este combinat cu microneedlingul, acțiunea este amplificată considerabil.

Kitul LUMINESCENS® include, fiole pentru mezoterapie (pentru aplicare profesională) și o cremă pentru îngrijirea ulterioară și este compatibil cu toate fototipurile de piele, inclusiv fototipul închis.

Depigmentarea melasmei este realizată de ingrediente active specifice, susținute de o acțiune de peeling superficial care favorizează reînnoirea epidermică și permite livrarea substanțelor active în straturile dermice profunde.

• Acid Tranexamic: Acționează prin prevenirea inflamației și inhibă formarea melaninei. De asemenea, reduce angiogeneza (formarea de noi vase de sânge), care poate contribui la persistența melasmei.
• Arbutin: Un derivat natural al hidrochinonei, arbutinul inhibă activitatea tirozinazei, o enzimă cheie în producția de melanină, reducând astfel hiperpigmentarea.
• Compuși sunt cunoscuți pentru proprietățile lor de iluminare a pielii și de inhibare a melanogenezei (Oligopeptid-34, Glabridină, Feniletil Rezorcinol)
• Extracte Botanice (Vitis Vinifera, Rosmarinus Officinalis, Melissa Officinalis, Salvia Officinalis, Camellia Sinensis): Contribuie cu proprietăți antioxidante și antiinflamatorii, protejând pielea de stresul oxidativ care poate agrava melasma.

Rezultat obținut după utilizarea kitul LUMINESCENS® (imagine preluată CMed Aestetics S.p.A.)

Luminescens® și microneedlingul: Micro-canalele create de microneedling permit ingredientelor active din fiolele Luminescens® să pătrundă mult mai profund în piele, ajungând direct la melanocite. Această livrare directă maximizează eficacitatea agenților depigmentanți, accelerând descompunerea pigmentului existent și inhibând formarea de noi pete.

Crema de îngrijire la domiciliu susține efectul tratamentului profesional și previne recidiva, prin menținerea unei concentrații constante de ingrediente active în piele.

Microneedling utilizat împreună cu PB Serum SmartKer PROFESSIONAL Radiant

PBSerum SmartKer Professional Radiant face parte dintr-o gamă de produse bazate pe enzime dezvoltate cu ajutorul biotehnologiei, concepute pentru a optimiza sănătatea și aspectul pielii.

Componenta centrală a gamei SmartKer este Keratinaza PB333. Această enzimă acționează asupra legăturilor dintre celulele stratului exterior al pielii, făcând pielea mai permeabilă. Acest lucru permite ingredientelor active să pătrundă mai eficient și în cantități mai mari în straturile profunde ale epidermului. De asemenea, Keratinaza PB333 ajută la îndepărtarea celulelor moarte, pigmentate, și promovează reînnoirea celulară.

Alte ingrediente ale PB Serum SmartKer Professional Radiant:

• Vitamina C: Un antioxidant puternic care inhibă sinteza melaninei, reduce pigmentarea existentă și mărește luminozitatea pielii. Este, de asemenea, esențială pentru sinteza colagenului.
• Acid Kojic: Cunoscut pentru proprietățile sale depigmentante, acidul kojic inhibă activitatea tirozinazei.
• Acid Hialuronic: Asigură hidratarea pielii, menține funcția de barieră și contribuie la o textură mai netedă a pielii.

PB Serum și microneedlingul: Când PB Serum Radiant este aplicat după o sesiune de microneedling, Keratinaza PB333 amplifică efectul de rejuvenare a pielii. Este facilitată pătrunderea ingredientelor depigmentante (Vitamina C și Acid Kojic) la nivelul celulelor producătoare de pigment, și se realizează o exfoliere delicată a pielii, eliminând celulele încărcate cu melanină. Astfel, se obține o acțiune dublă: o mai bună pătrundere a substanțelor active și o accelerare a procesului natural de reînnoire a pielii, având ca rezultat o reducere vizibilă a petelor pigmentare și o uniformizare a culorii tenului.

Sylfirm X pentru tratarea melasmei

Sylfirm X este un dispozitiv care combină radiofrecvența cu microneedlingul, acționând în două moduri complementare. Această tehnologie permite tratarea eficientă a melasmei, acționând atât asupra componentelor vasculare și inflamatorii ale afecțiunii, cât și asupra proceselor de regenerare dermică, fiind sigură inclusiv pentru pacienții cu fototipuri cutanate închise

Cu ajutorul sistemului de radiofrecventa fractionata cu unda duala (undă continuă și undă pulsată) se obțin rezultate evidente în tratarea melasmei concomitent cu îmbunătățirea aspectului pielii (Sylfirm-x.com):

• Sylfirm X utilizează ace neizolate cu vârfuri din aur, care pătrund la adâncimi controlate (~300 µm superficial, până la ~800 µm în derm).

• Prin modul Pulsed Wave (PW), Sylfirm X produce o microcoagulare selectivă la nivelul structurilor vasculare și al țesuturilor afectate din derm. Astfel, reduce componenta vasculară și inflamatorie implicată în melasmă și contribuie la diminuarea stimulilor care întrețin hiperpigmentarea

• VPrin modul Continuous Wave (CW), Sylfirm X furnizează energie termică controlată în derm, stimulând activitatea fibroblastelor și remodelarea colagenului. Acest proces contribuie la îmbunătățirea fermității, texturii și calității generale a pielii.

1. Hiperpigmentare și numeroase capilare înainte de terapia Sylfirm X (imagine preluată Sylfirm-X.com)

2. Acele dispozitivului Sylfirm X livrează în profunzime energia radiofrecvenței pe toată suprafața acului (imagine preluată Sylfirm-X.com)

3. Efectul terapiei Sylfirm X : distrugerea hiperpigmentării și rejuvenarea țesutului (imagine preluată Sylfirm-X.com)

Terapia Laser în tratamentul pentru melasmă

Terapia laser reprezintă o opțiune terapeutică pentru pacienții cu melasmă, în special în cazurile în care tratamentele convenționale, precum produsele topice și peelingurile chimice, nu au oferit rezultate satisfăcătoare. Deoarece melanina absoarbe lumina într-un interval larg de lungimi de undă, pot fi utilizate diferite tipuri de lasere și surse de lumină, alegerea acestora fiind adaptată tipului de melasmă și fototipului cutanat.

Totuși, laserul nu este considerat tratamentul de primă intenție pentru melasmă și este recomandat în principal în formele rezistente la terapiile convenționale, de obicei în asociere cu tratamente topice și obligatoriu fotoprotecție riguroasă, pentru a reduce riscul de recidivă.

IPL (lumină intens pulsată)

Studiile clinice au arătat că terapiile bazate pe IPL-AOPT pot reduce semnificativ severitatea melasmei și pot menține rezultatele timp de câteva luni, în special atunci când sunt integrate într-un protocol terapeutic complex și personalizat. AOPT (Advanced Optimal Pulse Technology) este o versiune avansată a tehnologiei IPL (lumină intens pulsată), care permite controlul mai precis al energiei luminoase livrate în piele.

Un studiu clinic care a evaluat asocierea IPL-AOPT cu un produs destinat refacerii barierei cutanate pe bază de colagen recombinant uman a demonstrat o reducere semnificativă a severității melasmei (mMASI) după opt ședințe efectuate lunar. Rezultatele s-au menținut și la evaluarea realizată la patru luni după finalizarea tratamentului, sugerând că restaurarea barierei cutanate poate contribui la menținerea beneficiilor terapeutice și la reducerea riscului de recidivă.

Combinații de terapii cu IPL:

• IPL + Terapie Locală Triplă
• IPL + Neodymium Laser + Tratament Local
• IPL + Plasturi cu colgen 
• IPL + Nd:YAG Laser/ Ruby

Utilizarea terapiei laser în tratamentul melasmei, a devenit o alternativă la metodele mai frecvent utilizate, precum cremele topice și peelingurile chimice, în special în cazul pacienților cu forme rezistente ale acestei afecțiuni.

Tipuri principale de lasere folosite

Nd:YAG 1064 nm este utilizat cel mai frecvent în ameliorarea melamei. Scopul este reducerea selectivă și progresivă a excesului de pigment, cu un risc cât mai mic de hiperpigmentare postinflamatorie.

Mecanismul de acțiune are urmatoarele obiective:

• Țintește selectiv melanozomii (structurile care conțin melanina) din melanocite și keratinocite. Impulsurile foarte scurte fragmentează melanozomii fără a distruge în mod semnificativ melanocitele, reducând astfel cantitatea de pigment vizibilă în piele.
• Favorizează eliminarea treptată a melaninei, deoarece fragmentele de pigment rezultate sunt îndepărtate prin mecanismele naturale ale organismului.
• Acționează și asupra melanofagelor dermice, celulele care au acumulat excesul de melanină în derm, ceea ce îl face util mai ales în melasma mixtă sau dermică.
• Lungimea de undă de 1064 nm pătrunde mai profund în piele și este absorbită mai puțin de melanina epidermică, reduce riscul de reacții secundare, în special hiperpigmentare postinflamatorie, și este mai sigură pentru fototipurile închise.

Lasere picosecundă (1064 nm, 730 nm, 755 nm): emit impulsuri de aproximativ o mie de ori mai scurte, în intervalul picosecundelor (trilionimi de secundă). Au o acțiune mai rapidă și mai eficientă asupra particulelor de pigment, fragmentându-le în particule mai mici fără a încălzi excesiv țesutul din jur, ceea ce poate duce la rezultate mai bune și la un risc mai mic de efecte adverse.(dermnetnz.org).

Terapia laser în tratamentul pentru melasmă ridică probleme specifice în cazul pacienților cu fototipuri mai închise.

În cazul fototipului închis – cunoscut pentru riscul crescut de a dezvolta melasmă – terapia laser poate produce efecte adverse. Pielea închisă la culoare are melanozomi mai mari și răspândiți, ceea ce înseamnă o concentrație mai mare de melanină capabilă să absoarbă energia laserului într-un mod mai difuz. Aceasta poate duce la leziuni termice ale țesuturilor adiacente și la apariția unor efecte adverse precum hiperpigmentarea postinflamatorie și/sau cicatrici.

În tratamentul melasmei pacienților cu pielea închisă la culoare, studiile recente au demonstrat eficiența laserului fracționat picosecundă. Aceste cercetări au evidențiat un beneficiu clar atât ca terapie combinată cu hidrochinona, cât și ca monoterapie în cazul pacienților cu un astfel de fototip.

Laserele vasculare: Abordează componenta vasculară a melasmei: vasele de sânge dilatate și nivelurile crescute de factori vasoactivi (ex: VEGF) ce contribuie la dezvoltarea pigmentării.

Laserele CO2 în special cele fracționate, pot fi folosite în tratamentul melasmei, însă nu reprezintă prima opțiune și sunt rezervate în special cazurilor refractare la alte terapii. Studiile arată că tratamentul cu laser CO2 fracționat poate duce la o reducere semnificativă a scorului de severitate al melasmei, mai ales atunci când este combinat cu alte terapii, cum ar fi acidul tranexamic sau cremele depigmentante.

În concluzie, laserul CO2 fracționat poate fi o opțiune pentru melasma rezistentă la tratamentele convenționale, dar de preferat, în combinație cu alte terapii pentru a crește eficiența și a reduce riscurile efectelor secundare (hiperpigmentare postinflamatorie).

În ciuda faptului că în tratamentul pentru melasmă există multiple opțiuni și terapii specifice minim invazive, în prezent nu există un tratament definitiv capabil să trateze definitiv melasma sau să prevină recidiva.

De asemenea, este foarte important ca pacienții cu melasmă să înțeleagă că, odată început tratamentul, rezultatele încep să apară progresiv, după câteva luni până la 12 luni. Cu cât melasma este mai veche, cu atât rezultatele vor apărea mai greu.  Îngrijirea și protecția solară a pielii trebuie să fie permanentă dar posibilitatea de recidivă a melasmei este întotdeauna prezentă.

Cu excepția melasmei ce apare în timpul sarcinii și care poate dispărea în câteva luni după naștere, melasma nu dispare, tratamentele doar vor trata hiperpigmentarea si vor îmbunătății aspectul pielii.

Bibliografie:

• National Libray of Medicine: Topical Treatment of Melasma
• Indian Journal of Dermatology – Lasers in Melasma: A Review with Consensus Recommendations by Indian Pigmentary Expert Group
• Dermatology and Therapy – Evidence-Based Treatment for Melasma: Expert Opinion and a Review
• National Library of Medicine –Melasma: The need for tailored photoprotection to improve clinical outcomes
• International Journal of Dermatology  and Venerology – Consensus on the Diagnosis and Treatment of Melasma in China
• National Library of Medicinie – Baltimore – Treatment of melasma by a combination of intense pulsed light with advanced optimal pulse technology and human-like collagen repair dressing: A case series study
• Medical Alphabet – Application of IPL therapy and neodymium laser in the treatment of melasma 2024
• Wiley Online Library – Dermatologic Terapy – Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma
• Journal of Dermatological Treatment – Tranexamic acid as a therapeutic option for melasma management: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials.
• UpToDate – Melasma management