Roaccutane și cicatricile atrofice post-acneice: poate tratamentul să îmbunătățească aspectul acestora?

Roaccutane și cicatricile atrofice post-acneice: ce spun studiile despre isotretinoin

Cicatricile atrofice post-acneice reprezintă una dintre cele mai frecvente și dificil de tratat complicații ale acneei. Spre deosebire de leziunile inflamatorii active, care pot fi controlate prin tratament medicamentos și local, modificările structurale apărute la nivelul dermului persista chiar toată viața. Impactul acestora depășește adesea sfera estetică, fiind asociat cu scăderea stimei de sine, anxietate și afectarea calității vieții. Studiile arată că severitatea cicatricilor nu este întotdeauna proporțională cu severitatea acneei, însă inflamația persistentă și întârzierea tratamentului reprezintă factori importanți în apariția lor.

Timp de mulți ani, isotretinoinul (Roaccutane) a fost utilizat pentru tratarea acneei active, dar nu și a cicatricilor deja formate. Tratamentul are ca bază mecanismul principal de acțiune al isotretinoinului ce constă în reducerea dimensiunii și activității glandelor sebacee, normalizarea keratinizării foliculare, diminuarea proliferării bacteriei Cutibacterium acnes și reducerea inflamației. Prin controlul eficient al acneei severe, tratamentul contribuie în primul rând la prevenirea formării unor noi cicatrici.

Deși isotretinoinului nu este considerat a fi un tratament dedicat cicatricilor post-acneice, rezultatele recente au deschis o direcție nouă de cercetare.

În ultimii ani, însă, au apărut studii care arată că efectele isotretinoinului depășesc simplul control al acneei active. Un studiu publicat în 2023 a evaluat pentru prima dată în mod obiectiv modificările produse la nivelul cicatricilor atrofice utilizând o metodă imagistică ce permite măsurarea elasticității țesuturilor. S-a observat nu doar o ameliorare clinică a cicatricilor atrofice, ci și modificări ale caracteristicilor tesutului, inclusiv creșterea elasticității acestuia.. Aceste rezultate au arătat că isotretinoinul ar putea influența procesele de remodelare a pielii într-o măsură mai mare decât se considera anterior.

Ce sunt cicatricile atrofice post-acneice?

Cicatricile atrofice post-acneice reprezintă cea mai frecventă formă de cicatrizare întâlnită după vindecarea leziunilor de acnee. Acestea apar atunci când în urma procesul de vindecare al pielii cantitatea de colagen nou formată nu este suficientă pentru a compensa distrucția tisulară produsă de inflamație. Rezultatul este apariția unor zone adîncite, situate sub nivelul pielii înconjurătoare, care conferă tegumentului un aspect neuniform și neregulat.

Spre deosebire de petele postinflamatorii, care reprezintă doar modificări de culoare și se pot estompa în timp, cicatricile atrofice sunt modificări structurale permanente ale dermului și necesită, de cele mai multe ori, tratamente specifice pentru ameliorarea aspectului lor.

Cum apar cicatricile atrofice post-acneice?

Formarea cicatricilor este strâns legată de intensitatea și durata procesului inflamator declanșat de acnree. În timpul unui episod de acnee inflamatorie, sistemul imunitar eliberează numeroși mediatori inflamatori care au rolul de a combate infecția și de a elimina țesutul afectat. Atunci când inflamația este severă sau persistă o perioadă îndelungată, aceasta poate determina și distrugerea structurilor normale ale dermului, inclusiv a fibrelor de colagen și elastină.

Riscul de cicatrizare este mai mare în cazul leziunilor mai grave, profunde, precum nodulii și chisturile acneice, dar poate apărea și în forme aparent moderate de acnee dacă inflamația persistă sau dacă leziunile sunt traumatizate prin stoarcere și manipulare repetată.

Inflamația și distrugerea colagenului

Colagenul reprezintă principala proteină structurală a dermului și este responsabil de fermitatea, rezistența și integritatea pielii. În timpul inflamației acneice, sunt activate enzime numite metaloproteinaze matriciale (MMP-uri), care contribuie la degradarea colagenului și a altor componente ale structurii pielii.

În mod normal, acest proces este urmat de repararea țesutului și de sinteza unui nou colagen. Atunci când inflamația este excesivă sau prelungită, degradarea colagenului poate depăși capacitatea organismului de a produce țesut nou, favorizând apariția depresiunilor caracteristice cicatricilor atrofice.

Tipuri de cicatrici atrofice

Cicatricile atrofice nu au toate același aspect. În funcție de forma și profunzimea lor, acestea sunt clasificate în trei categorii principale.

• Ice-pick

Cicatricile de tip ice-pick sunt înguste, profunde și au aspectul unor mici perforații ale pielii, asemănătoare urmelor lăsate de un obiect ascuțit sau similare porilor dilatați. Diametrul lor este de obicei mai mic de 2 mm, însă pot pătrunde adânc în derm, ceea ce le face printre cele mai dificil de tratat. Acestea apar frecvent după leziuni inflamatorii profunde și sunt întâlnite mai ales la nivelul obrajilor și frunții.

• Boxcar

Cicatricile de tip boxcar au margini bine delimitate și un aspect rotund sau oval. Sunt mai late decât cicatricile ice-pick și au fundul relativ plat, asemănător unor mici cratere. Pot fi superficiale sau profunde și apar frecvent pe obraji și tâmple.

• Rolling

Cicatricile de tip rolling sunt întâlnite mai rar, au margini mai puțin evidente și conferă tenului un aspect ondulat sau vălurit. Aspectul lor este determinate de benzi fibroase care tractează pielea în profunzime și creează depresiuni largi, cu contur neregulat. Sunt adesea mai vizibile în lumină laterală.

Poate Roaccutane să influențeze cicatricile atrofice post-acneice deja formate?

Timp de mulți ani, s-a considerat că principalul beneficiu al isotretinoinului asupra cicatricilor post-acneice este unul indirect: acționând asupra acneei active prevenire apariției unor noi cicatrici atrofice. Prin limitarea apariției leziunilor inflamatorii profunde, isotretinoinul reduce riscul de distrugere suplimentară a colagenului și, implicit, riscul formării unor noi cicatrici. Cu toate acestea, până de curând, Roaccutane nu era considerat un tratament pentru cicatricile deja existente, deoarece se presupunea că modificările structurale produse la nivelul dermului necesită proceduri dedicate de remodelare a țesutului, precum laserul fracționat, microneedlingul, subcizia sau peelingurile.

În ultimii ani însă, s-a constatat că efectele isotretinoinului depășesc simplul control al acneei active și că acesta poate influența într-o anumită măsură și țesutul cicatricial deja format.

Primul studiu despre efectul Roaccutane în ameliorarea aspectului cicatricilor atrofice post-acneice a fost publicat în 2023. Studiul a evaluat modificările produse la nivelul cicatricilor atrofice utilizând o metodă imagistică modernă, capabilă să măsoare elasticitatea și comportamentul mecanic al țesutului cicatricial.

Evaluarea pacienților ce au participat la studiu, înainte și după 90 de zile de tratament cu isotretinoin, a arătat că isotretinoinul ar putea avea efecte mai complexe decât se considera anterior.

• Reducerea dimensiunii cicatricilor – s-a observat o reducere semnificativă a dimensiunii unor cicatrici atrofice comparativ cu evaluarea inițială. Deși gradul de ameliorare a variat de la un pacient la altul, rezultatele au sugerat existența unor modificări structurale reale și nu doar o îmbunătățire a aspectului general al pielii.
• Creșterea elasticității țesutului cicatricial – una dintre cele mai importante observații ale studiului a fost creșterea elasticității țesutului cicatricial după tratament. Cu alte cuvinte, cicatricile au devenit mai flexibile și mai asemănător pielii normale din punct de vedere al elasticității.
• Modificări ale elasticității și fermității țesutului – s-a sugerat că isotretinoinul ar putea influența procesele de remodelare dermică și reorganizare a fibrelor de colagen, contribuind astfel la îmbunătățirea caracteristicilor țesutului cicatricial.

Este important de subliniat că studiul nu demonstrează că isotretinoinul „șterge” cicatricile post-acneice și nici că poate înlocui procedurile dedicate tratamentului acestora. Totuși, rezultatele oferă primele dovezi obiective că medicamentul ar putea avea un efect favorabil asupra remodelării țesutului cicatricial, îmbunătățind vizibil aspectul acestora.

Ce tratamente pot fi asociate cu Roaccutane pentru ameliorarea cicatricilor atrofice?

Deși isotretinoinul (Roaccutane) reprezintă unul dintre cele mai eficiente tratamente pentru controlul acneei moderate și severe, acesta nu este considerat o metodă de tratament dedicată cicatricilor atrofice. Totuși, datele disponibile în prezent sugerează că asocierea isotretinoinului cu anumite proceduri dermatologice poate contribui la îmbunătățirea aspectului cicatricilor post-acneice și la stimularea proceselor de remodelare dermică.

Timp de mulți ani, efectuarea procedurilor estetice în timpul tratamentului cu isotretinoin sau imediat după finalizarea acestuia a fost evitată din cauza temerilor privind vindecarea defectuoasă și riscul de cicatrici hipertrofice. Cercetările din ultimii ani au arătat însă că multe dintre aceste restricții au fost probabil exagerate, iar anumite proceduri pot fi efectuate în siguranță la pacienți atent selecționați.

Laserul fracționat ablativ CO2

Laserul fracționat reprezintă una dintre cele mai studiate metode pentru tratamentul cicatricilor atrofice. Acesta creează microzone controlate de leziune termică la nivelul dermului, stimulând procesele de reparare și sinteza de colagen nou.

Studii recente au demonstrat că utilizarea laserelor fracționate non-ablative în timpul tratamentului cu isotretinoin poate fi sigură și eficientă, fără creșterea semnificativă a riscului de complicații. În plus, unele cercetări au raportat rezultate superioare atunci când tratamentul laser a fost asociat cu isotretinoin comparativ cu utilizarea unei singure metode terapeutice.

Microneedling

Microneedlingul stimulează mecanic procesele naturale de reparare ale pielii prin crearea unor microcanale controlate la nivelul dermului. Aceste microleziuni induc eliberarea factorilor de creștere și stimulează producția de colagen și elastină.

Deși datele disponibile sunt mai limitate decât în cazul laserelor fracționate, numeroși dermatologi utilizează microneedlingul după stabilizarea acneei active pentru a îmbunătăți aspectul cicatricilor atrofice. În prezent, majoritatea specialiștilor recomandă individualizarea momentului optim al procedurii în funcție de doza de isotretinoin și de caracteristicile fiecărui pacient.

Radiofrecvența fracționată cu microneedling

Radiofrecvența fracționată combină efectele microneedlingului cu energia termică produsă de radiofrecvență. Această combinație permite stimularea mai profundă a remodelării dermice și poate fi utilă în special pentru cicatricile rolling și boxcar.

Unele studii au raportat rezultate promițătoare atunci când această procedură a fost utilizată la pacienți aflați sub tratament cu isotretinoin sau la scurt timp după finalizarea acestuia, fără apariția unor probleme majore de vindecare.

Subcizia

Subcizia este o procedură utilizată în special pentru cicatricile atrofice de tip rolling. Aceasta presupune secționarea benzilor fibroase care tractează pielea în profunzime și creează aspectul caracteristic de depresiune.

Fillerele cu acid hialuronic

În cazul anumitor cicatrici atrofice bine delimitate, în special cele de tip boxcar sau rolling, fillerele cu acid hialuronic pot oferi o corecție imediată prin ridicarea depresiunilor cutanate. Deși efectul este temporar, această opțiune poate fi utilă la pacienții care doresc o ameliorare rapidă a aspectului cicatricilor sau ca parte a unei abordări terapeutice combinate.

Exozomii

Exozomii reprezintă una dintre cele mai noi direcții de cercetare în medicina regenerativă și dermatologie. Aceștia sunt vezicule microscopice eliberate de celule, care conțin proteine, factori de creștere, lipide și molecule de semnalizare implicate în procesele de comunicare celulară și reparare tisulară.

În contextul cicatricilor atrofice post-acneice, exozomii sunt utilizați cu scopul de a stimula regenerarea dermului, de a susține remodelarea colagenului și de a accelera procesele naturale de vindecare ale pielii. Studiile experimentale sugerează că aceștia pot influența activitatea fibroblastelor – principalele celule responsabile de producția de colagen și elastină – contribuind astfel la îmbunătățirea calității țesutului cicatricial.

Deși isotretinoinul este utilizat în principal pentru tratamentul acneei active, datele recente sugerează că acesta poate avea un rol promițător și în ameliorarea aspectului cicatricilor atrofice post-acneice. Totuși, răspunsul la tratament poate varia considerabil de la un pacient la altul, în funcție de tipul cicatricilor, vechimea acestora, severitatea afectării dermului și capacitatea individuală de regenerare a pielii.

La unii pacienți, tratamentul poate contribui la îmbunătățirea elasticității țesutului cicatricial și la o uniformizare treptată a texturii pielii. În alte cazuri, efectul poate fi mai discret, fiind necesară asocierea unor proceduri suplimentare de remodelare dermică pentru obținerea unor rezultate vizibile.

Există situații în care aspectul cicatricilor post-acneice se îmbunătățește semnificativ în timpul tratamentului cu isotretinoin, chiar și în absența unor proceduri suplimentare de remodelare dermică.

În alte situații, efectul asupra cicatricilor este limitat, fiind necesară asocierea unor proceduri suplimentare de stimulare a colagenului și remodelare tisulară. Aceste diferențe sunt explicate de tipul cicatricilor, vechimea lor, severitatea afectării dermului și capacitatea individuală de regenerare a pielii. Prin urmare, eficiența isotretinoinului asupra cicatricilor post-acneice trebuie privită ca un continuum, variind de la ameliorări discrete până la îmbunătățiri clinice semnificative la anumite categorii de pacienți.

Tratamentul cu isotretinoin trebuie întotdeauna inițiat și monitorizat de medicul dermatolog, după o evaluare completă a pacientului și a caracteristicilor acneei.

Nu există o doză universală potrivită tuturor pacienților, deoarece schema terapeutică este individualizată în funcție de severitatea afectării pielii, greutatea corporală, localizarea cicatricilor atrofice post-acneice, afecțiunile asociate și toleranța la tratament.

Pe parcursul terapiei, medicul poate ajusta doza pentru a obține cel mai bun echilibru între eficacitate și siguranță, urmărind atât răspunsul clinic, cât și eventualele reacții adverse. Din acest motiv, automedicația sau modificarea dozelor fără recomandare medicală nu sunt recomandate, deoarece pot compromite rezultatele tratamentului și poate crește considerabil riscul apariției efectelor nedorite.

Referinte

Jama Dermatology – Isotretinoin for Treatment of Acne

JMIR Publications –Atrophic Postacne Scar Treatment: Narrative Review

National Library of Medicine – Atrophic Acne Scar Risk and Reflectance Confocal Microscopy Predictive Features

Temiz SA, et al.  – The Effects of Oral Isotretinoin on Atrophic Acne Scars Measured by Shear-wave Elastography. J Clin Aesthet Dermatol. 2023;16(9):26-31