Carboximetilceluloza (CMC) în medicina estetică – noul biomaterial utilizat în fillerele dermice

Carboximetilceluloza (CMC) în medicina estetică – noul biomaterial utilizat în fillerele dermice

    Îmbătrânirea feței este un proces complex, influențat atât de trecerea timpului, cât și de expunerea constantă la factori de mediu. Odată cu înaintarea în vârstă, pielea și structurile profunde ale feței suferă modificări progresive. Masa osoasă se reduce iar grăsimea subcutanată își pierde treptat din volum și își modifică distribuția, migrând spre partea inferioară a feței. La aceste transformări se adaugă efectul contracțiilor repetate ale musculaturii faciale, care produc în timp solicitări mecanice asupra pielii. Asocierea acestor mecanisme favorizează apariția ridurilor superficiale și profunde, pierderea volumului în anumite regiuni și modificarea progresivă a contururilor feței.

Preocuparea pentru corectarea acestor transformări datează de câteva secole. Primele încercări de tratare a defectelor și pierderilor de volum facial prin injectare au inclus parafina, utilizată încă de la sfârșitul secolului al XIX-lea, urmată ulterior de alte materiale, precum siliconul lichid. Folosirea acestora a fost însă abandonată din cauza complicațiilor severe asociate, printre care embolia, formarea granuloamelor și migrarea materialului în țesuturile învecinate.

Dorința de a obține o rejuvenare facială cu aspect natural, fără recurgerea la intervenții chirurgicale, a determinat creșterea interesului pentru procedurile estetice minim invazive. Progresele înregistrate în medicina estetică permit în prezent realizarea unor tratamente personalizate, adaptate nevoilor, particularităților anatomice și gradului de îmbătrânire al fiecărui pacient.

Deoarece modificările apărute la nivelul pielii și al structurilor profunde diferă de la un pacient la altul, tratamentul trebuie stabilit individual. Niciun biomaterial nu poate răspunde tuturor indicațiilor clinice, motiv pentru care alegerea produsului potrivit trebuie făcută în funcție de zona tratată, tipul de corecție urmărit și caracteristicile țesuturilor. Cercetările din domeniu au urmărit dezvoltarea unor materiale care să ofere un echilibru cât mai bun între siguranță, biocompatibilitate, persistență și integrare armonioasă în țesuturi.

    Dezvoltarea fillerelor pe bază de colagen și, ulterior, a celor pe bază de acid hialuronic a reprezentat un moment important în evoluția medicinei estetice. Progresele tehnologice au permis apariția unor produse tot mai bine tolerate, concepute pentru a oferi rezultate stabile și pentru a răspunde unor indicații clinice variate.

Acidul hialuronic este o componentă naturală a matricei extracelulare, prezentă în numeroase țesuturi ale organismului. Datorită proprietăților sale, este în general bine tolerat, biocompatibil și prezintă o imunogenicitate redusă. Una dintre caracteristicile sale esențiale este capacitatea ridicată de a atrage și reține apa. Prin această proprietate, acidul hialuronic contribuie la creșterea volumului tisular, la hidratarea pielii și la menținerea elasticității acesteia.

Fillerele pe bază de acid hialuronic și colagen pot oferi rezultate eficiente, însă efectul lor este limitat în timp, fiind necesare tratamente repetate pentru menținerea rezultatului estetic. Din acest motiv, au fost dezvoltate și produse cu efect biostimulator, capabile să susțină producția proprie de colagen și să ofere o persistență mai îndelungată. Din această categorie fac parte fillerele hibride care combină acidul hialuronic cu hidroxiapatita de calciu, precum HArmonyCa, precum și produsele pe bază de acid poli-L-lactic, cum este Sculptra. Acestea au indicații clinice specifice și sunt utilizate pentru îmbunătățirea suportului structural al țesuturilor și pentru stimularea sintezei de colagen.

    Obiectivul dezvoltării fillerelor dermice moderne este obținerea unor produse bine tolerate, capabile să ofere rezultate naturale, predictibile și adaptate indicației clinice. În mod ideal, un astfel de material ar trebui să îndeplinească mai multe criterii:

• să fie biocompatibil și să prezinte un risc redus de reacții alergice;
• să rămână stabil în zona injectată, fără tendință de migrare;
• să aibă o persistență adecvată indicației și regiunii tratate;
• să permită reversibilitatea, atunci când natura materialului și metodele disponibile fac posibil acest lucru;
• să se integreze armonios în țesuturi, pentru obținerea unui aspect și a unei consistențe cât mai naturale.

Deși acidul hialuronic rămâne cea mai cunoscută și utilizată substanță din compoziția fillerelor dermice, cercetările dedicate dezvoltării unor noi biomateriale au condus la apariția unor produse cu proprietăți și indicații diferite. Una dintre aceste direcții este reprezentată de fillerele pe bază de carboximetilceluloză, un biomaterial pentru care datele studiilor clinice disponibile au demonstrat rezultate promițătoare în corectarea pierderilor de volum și a anumitor semne ale îmbătrânirii faciale.

Carboximetilceluloza (CMC) în medicina estetică

       Experiența acumulată în utilizarea carboximetilcelulozei (CMC) în diverse domenii ale medicinei dar și proprietățile sale fizico-chimice – biocompatibilitate, biodegradabilitate, stabilitate și consistență optimă pentru injectare – au deschis calea cercetărilor privind utilizarea acesteia ca substanță activă pentru dezvoltarea fillerelor dermice.

Dezvoltarea tehnologiei de reticulare (cross-linking) a permis transformarea CMC într-un hidrogel injectabil stabil, destinat refacerii volumului țesuturilor moi și rejuvenării faciale. Reticularea (cross-linking) este procesul prin care moleculele sunt legate între ele, formând o rețea tridimensională mai stabilă. În cazul fillerelor dermice, acest proces determină proprietățile acestuia, precum fermitatea, comportamentul în țesuturi și durata efectului estetic.

Carboximetilceluloza (CMC) nu este o substanță nouă în medicină, ea fiind utilizată de mai multe decenii în numeroase aplicații medicale și farmaceutice. În medicina estetică, carboximetilceluloza a fost folosită ca gel purtător – componenta care transportă și distribuie uniform substanța activă în țesuturi – în fillere pe bază de hidroxiapatită de calciu, precum Radiesse®.

    Primele studii clinice dedicate utilizării carboximetilcelulozei reticulate ca filler dermic au avut ca obiectiv evaluarea comportamentului acestui hidrogel după injectare, analiza siguranței și a eficienței în corectarea defectelor estetice în zonele tratate. Cercetătorii au urmărit modul în care CMC se integrează în țesuturi, persistența rezultatelor în timp și apariția eventualelor reacții adverse [2].

Un aspect important evidențiat de studiu a fost siguranța utilizării carboximetilcelulozei reticulate ca filler dermic. Pe parcursul monitorizării nu s-au înregistrat infecții, migrarea materialului sau reacții adverse semnificative (doar ocazional o ușoară înroșire a pielii care a dispărut în  1-36 h). După injectare, hidrogelul s-a distribuit progresiv la locul administrării, cu o bună integrare în țesuturi și fără deplasarea în zonele învecinate.

Rezultatele obținute în urma utilizării carboximetilcelulozei ca filler dermic, au evidențiat o corecție eficientă a ridurilor și a defectelor de volum facial, asociată cu un grad ridicat de satisfacție atât din partea pacienților, cât și din partea medicilor care au evaluat rezultatele. Totodată, hidrogelul pe bază de CMC s-a dovedit ușor de injectat, distribuindu-se uniform în țesuturile tratate și oferind un rezultat estetic natural [2].

Corectarea ridurilor nazolabiale prin injectarea CMC – imagine preluată National Library of Medicine

Ce diferențiază Acidul Hialuronic de Carboximetilceluloza (CMC)?

Acidul hialuronic și carboximetilceluloza  sunt două biomateriale utilizate în dezvoltarea fillerelor dermice, însă proprietățile lor fizico-chimice și comportamentul în țesuturi sunt diferite. Aceste diferențe influențează modul în care fiecare produs se integrează în țesuturi, persistă în timp și răspunde unor indicații clinice specifice. Caracteristicile acestor substanțe nu le transformă în opțiuni concurente, ci în soluții terapeutice complementare, permit selecția unuia dintre ele sau asocierea acestora în funcție de indicația clinică și obiectivele estetice urmărite în cazul fiecărui pacient.

Introduse la începutul secolului XXI, fillerele pe bază de acid hialuronic au câștigat treptat un rol important în practica estetică, fiind tot mai frecvent utilizate și solicitate.

Acidul hialuronic în fillerele dermice:

• este un component natural al matricei extracelulare
• este biocompatibil și biodegradabil
• are capacitatea de a reține umiditatea și a stimula secreția de factori de creștere în țesuturile pielii
• în fillere poate avea o structura reticulată sau nereticulată
• este reversibil, poate fi degradat de enzima hialuronidaza
• are efect de umplere imediată a ridurilor și de hidratare

Structura de rețea rezultată în urma reticulării, îi conferă o mai bună stabilitate în țesuturile în care este injectat, încetinind degradarea naturală de către enzimele organismului și crescând astfel durata rezultatelor obținute.

Acidul hialuronic nereticulat nu formează o rețea, este mai fluid și ușor de distribuit în piele. Fillerele cu acid hialuronic nereticulat hidratează intens și îmbunătățește elasticitatea pielii. Datorită densității mai reduse, se absoarbe rapid, deci rezultatele obținute sunt de mai scurtă durată comparativ cu varianta reticulată.

Acidul hialuronic reticulat are o structură de rețea densă și stabilă, obținută prin procesul de reticulare. Folosit în fillere pentru a adăuga volum și a recontura zonele feței. Are o durată de viață mai lungă în țesuturi deoarece structura reticulată se descompune mai lent.

O caracteristică importantă care diferențiază fillerele pe bază de acid hialuronic este concentrația acestuia, respectiv cantitatea de acid hialuronic din gel, exprimată în mg/ml.

Fillerele cu o concentrație mai mare de acid hialuronic au, în general, o consistență mai densă și o rezistență mai mare la forțele externe. Din acest motiv, sunt utilizate cu precădere în planurile profunde sau în regiunile cu activitate musculară intensă. În schimb, fillerele cu o concentrație mai redusă sunt de obicei mai fluide, mai maleabile și ușor de injectat. Acestea sunt potrivite pentru corectarea ridurilor superficiale și liniilor fine din dermul superficial.

Fillerele pe bază de acid hialuronic sunt, în general, bine tolerate și asociate cu un număr redus de complicații potențiale. Printre acestea se numără în principal edemul temporar, vânătăi, pruritul (mânărime) și înroșirea sau mici puncte de sângerare la nivelul zonelor injectate. În prezent, numeroși producători includ în compoziția acestor fillere cantități mici de lidocaină, deoarece s-a demonstrat că aceasta reduce durerea din timpul injectării și îmbunătățește confortul general al pacientului pe parcursul tratamentului.

Cea mai gravă complicație a fillerelor cu acid hialuronic este injectarea accidentală intravasculară, care poate determina ocluzie vasculară, necroză tisulară și, în anumite cazuri, chiar pierderea vederii. Deși aceste complicații pot fi tratate prin injectarea hialuronidazei sintetice în zona afectată, pentru degradarea enzimatică rapidă a acidului hialuronic, experiența clinică și cunoașterea aprofundată a anatomiei trebuie să constituie priorități esențiale, astfel încât asemenea incidente grave să fie prevenite încă de la început

Carboximetilceluloza în fillerele dermice

Pe lângă fillerele pe bază de acid hialuronic, medicina estetică utilizează și o altă categorie de materiale de umplere biodegradabile, formulate pe bază de carboximetilceluloză sodică. Utilizarea carboximetilcelulozei în fillerele dermice este relativ recentă comparativ cu utilizarea acidului hialuronic, dar bine documentată.

La fel ca acidul hialuronic, carboximetilceluloza necesită un proces de transformare pentru a se dobândi structura de retea care îi asigură o mai bună stabilitate în țesuturi și încetinește procesul de degradare.

Gradul de reticulare influențează direct proprietățile hidrogelului. O structură mai densă conferă o capacitate mai mare de susținere și rezistență la degradare, în timp ce o reticulare mai redusă permite obținerea unui gel mai fluid, adaptat injectării superficiale și distribuirii uniforme în derm. Hidrogelul de carboximetilceluloza are câteva caracteristici sențiale pentru utilizarea ca filler dermic:

• este obținută prin sinteză din surse vegetale;
• biocompatibilă și biodegradabilă;
• la fel ca acidul hialuronic are capacitatea de a atrage și reține apa;
• fără proteine rezidulale și endotoxine bacteriene (risc redus de reacții inflamatorii și imunologice locale);
• în fillere poate avea o structură reticulată sau semi-reticulată;
• se integrează ușor și sigur în țesuturi;
• în funcție de tipul structural, reticulată sau semi-reticulată, poate fi utilizata pentru hidratare și îmbunătățirea calității pielii sau revolumizare și conturare.

Carboximetilceluloza semi-reticulată (Erelle Revital) un hidrogel cu consistență mai fluidă și flexibilă, se distribuie uniform și asigură:

• Hidratarea profundă, îmbunătățirea elasticității pielii
• Uniformizarea texturii pielii
• Redarea luminozității tenului
• Îmbunătățirea calității cutanate

Carboximetilceluloza reticulată (Erelle Volume), cu o rețea mai densă și stabilă, creează un suport pentru ameliorarea problemelor de volum, de conturare și a ridurilor profunde:

Volumul de carboximetilceluloza injectat este dependent de severitatea problemelor și de zonele în care a fost injectată.

Tratarea ridurilor nazolabiale prin injectarea carboximetilcelulozei-  imagine preluată National Library of Medicine

Studiile au demonstrat că, hidrogelul de carboximetilceluloză prezintă o integrare favorabilă în țesuturile tratate, rămâne stabil la locul injectării și se resoarbe treptat, fără tendință de migrare în țesuturile învecinate. Spre deosebire de acidul hialuronic, carboximetilceluloza nu este degradată de enzima hialuronidaza, ci se resoarbe progresiv prin hidroliză non-enzimatică. Împreună cu structura tridimensională conferită de reticulare, acest mecanism îi permite să își păstreze proprietățile de susținere în țesuturi pentru o perioadă îndelungată. În plus, potrivit datelor disponibile pentru acest biomaterial, atunci când este necesară reversibilitatea tratamentului, carboximetilceluloza poate fi degradată prin utilizarea enzimei celulaza, oferind posibilitatea reversibilității tratamentului atunci când situația clinică o impune [1].

Diversificarea fillerelor dermice disponibile reflectă evoluția continuă a medicinei estetice și posibilitatea realizării tratamentelor tot mai personalizate. Fiecare biomaterial activ din fillere are proprietăți, mecanisme de acțiune și indicații specifice. Carboximetilceluloza nu înlocuiește fillerele pe bază de acid hialuronic sau biostimulatoarele de colagen, ci completează opțiunile terapeutice disponibile, oferind medicului posibilitatea de a alege biomaterialul cel mai potrivit în funcție de indicația clinică și de caracteristicile fiecărui pacient. Acidul hialuronic și biostimulatoarele de colagen continuă să ocupe un rol important în medicina estetică, datorită experienței clinice acumulate și numărului mare de studii care le susțin eficiența și siguranța.

În prezent, există tendința de a evita materialele de umplere permanente, deoarece țesuturile continuă să se modifice și să îmbătrânească odată cu trecerea timpului. Din acest motiv, biomaterialele biodegradabile sunt considerate o opțiune mai potrivită, deoarece permit adaptarea tratamentului la schimbările naturale ale feței și la evoluția nevoilor estetice ale fiecărui pacient.

Notă: Deși datele clinice disponibile până în prezent indică un profil de siguranță favorabil al fillerelor dermice pe bază de carboximetilceluloză, utilizarea acestei substanțe ca ingredient activ este relativ recentă. Sunt necesare studii suplimentare, realizate pe loturi mai mari de pacienți și pe perioade mai lungi de monitorizare, pentru evaluarea cât mai completă a siguranței și a posibilelor reacții adverse.

Bibliografie:

1. Pub Med – Mauro Leonardis , Andrea Palange, Rodrigo F V Dornelles, Felipe Hund– Use of cross-linked carboxymethyl cellulose for soft-tissue augmentation: preliminary clinical studies
2.  Leonardis, M., Palange, A., Dornelles, R. F., & Hund, F. (2010). Use of cross-linked carboxymethyl cellulose for soft-tissue augmentation: preliminary clinical studies. Clinical Interventions in Aging, 5, 317–322. https://doi.org/10.2147/CIA.S13813
3. Urdiales-Gálvez F, Delgado NE, Figueiredo V, Lajo-Plaza JV, Mira M, Ortíz-Martí F, Del Rio-Reyes R, Romero-Álvarez N, Del Cueto SR, Segurado MA, Rebenaque CV. – Preventing the Complications Associated with the Use of Dermal Fillers in Facial Aesthetic Procedures: An Expert Group Consensus Report. Aesthetic Plast Surg. 2017 

• Hyalure – Product Portofolio