Cum apare melasma?

Cum apare melasma? 

Cum apare melasma? Melasma este o afecțiune multifactorială, a cărei apariție este influențată de factori genetici, modificări hormonale, expunerea la soare și, uneori, de administrarea anumitor medicamente. Deși melasma este una dintre cele mai frecvente tulburări de hiperpigmentare întâlnită la nivel mondial, în prezent nu există un tratament care să prevină definitiv reapariția petelor. Din acest motiv, înțelegerea modului în care apare și se menține această afecțiune este esențială pentru alegerea unei strategii terapeutice eficiente.

Astăzi știm că melasma nu este doar o problemă de pigmentare excesivă. Cercetările recente au demonstrat că este o afecțiune multifactorială, în care sunt implicate nu doar melanocitele, ci și inflamația cronică, modificările vasculare și procesele de fotoîmbătrânire ale pielii.

Principalii factori de risc și declanșatori în melasmă sunt:

• predispoziția genetică,
• expunerea la soare (radiațiile ultraviolete și posibil lumina vizibilă)
• fototipul pielii (frecventă la fototipul III; IV și V)
• influențele hormonale (sarcina, contraceptivele orale, terapia de substituție hormonală)

Pe lângă acești factori de risc, apariția melasmei poate fi influențată și de utilizarea anumitor produse cosmetice, administrarea unor medicamente — precum cele fotosensibilizante sau anticonvulsivante — precum și de existența unui deficit de zinc.

Deși melasma este mult mai frecventă la femei, studiile arată că modificările ce apar în piele sunt similare la ambele sexe. Acest lucru sugerează că hormonii feminini, deși importanți, nu sunt singurii responsabili de apariția bolii. La bărbați, principalii factori de risc sunt expunerea la soare și istoricul familial, în timp ce la femei se adaugă și sarcina sau utilizarea contraceptivelor orale.

Din punct de vedere clinic, melasma se manifestă prin apariția unor pete maronii sau maroniu-cenușii, cu margini neregulate, localizate predominant pe zonele feței expuse frecvent la soare, precum fruntea, obrajii, nasul și buza superioară.

O caracteristică importantă a melasmei este tendința de a persista și de a recidiva. Spre deosebire de bronzare care se estompează gradual, în melasmă mecanismele care stimulează producția de pigment rămân active pentru perioade îndelungate. Din acest motiv, petele pot reapărea chiar și după tratamente aparent eficiente.

Cum apare melasma și modificările produse la nivelul pielii

Melanina (pigmentul care conferă culoarea pielii, părului și ochilor) este produsă de melanocitele localizate în stratul bazal al epidermului (primul strat al pielii) și este transferată în mod constant către keratinocitele din jur. În mod normal, keratinocitele reglează cantitatea de melanină pe care o conțin, astfel încât culoarea pielii să rămână relativ constantă.

Melasma apare ca urmare a unei activități crescute a melanocitelor. Această hiperactivitate determină sinteza și acumularea excesivă de melanină în piele, ducând la apariția petelor hiperpigmentate caracteristice.

În apariția melasmei sunt implicate primele două straturi ale pielii : epidermul și dermul, fiecare având un rol distinct în procesul de pigmentare și în persistența leziunilor pigmentare.

Cum apare melasma la nivelul epidermului

În melasmă, la nivelul epidermului, apar mai multe modificări structurale nu doar acumularea excesivă de melanină. În acest strat al pielii se produc modificări complexe, toate contribuind la apariția și persistența hiperpigmentării. Structurile epidermului implicate în apariția melasmei sunt:

• Stratul cornos al pielii

Stratul superior al pielii, care vine în contactul cu mediul exterior, este mai subțire în melasmă, această subțiere fiind produsă de procesul de fotoîmbătrânire (îmbătrânirea prematură a pielii produsă de expunerea repetată la soare de-a lungul anilor). Se produce totodată și o încetinire a regenerării barierei cutanate.

• Keratinocitele

Sunt celulele principale ale epidermului. Mult timp, melasma a fost considerată exclusiv o tulburare ce se produce la nivelul melanocitelor. Studii mai recente au arătat însă că și aceste celule cutanate, keratinocitele, contribuie semnificativ la mecanismele hiperpigmentării pielii.

Fiecare melanocit este înconjurat de aproximativ 30-40 de keratinocite, împreună formând unitatea epidermică melaninică. Aceasta este o interconexiune funcțională între melanocite și keratinocite, prin care melanina produsă de melanocite este transferată keratinocitelor. 

Keratinocitele primesc melanozomi (structuri ale melanocitelor ce stochează melanina) de la melanocite iar ulterior melanina este distribuită în stratul superficial al pielii. În melasmă, keratinocitele din leziunile pigmentare par să rețină o cantitate crescută de melanină, pentru mai mult timp față de keratinocitele din pielea normală.

La rândul lor, sub acțiunea radiațiilor solare, keratinocitele secretă factori pro-melanogeni, ce acționează asupra melanocitelor, intensificând melanogeneza.

Deci, keratinocitele sunt factori activi ce moderează pigmentarea. Legătura strânsă dintre melanocite și keratinocite explică, în parte, de ce melasma este atât de dificil de tratat: chiar dacă melanocitele sunt direct inhibate prin tratamente depigmentare, semnalele transmise de keratinocite pot reactiva procesul de producție a melaninei.

• Melanocitele

Sunt celulele specializate care produc pigmentul melanic, și sunt situate în stratul bazal, la limita dintre cele două straturi, epiderm și derm.

Ele sintetizează melanina în niște organite celulare numite melanozomi, folosind o enzim[ proprie, tirozinaza. De asemenea, transferă melanozomii prin intermediul dendritelor (niste prelungiri celulare) către celulele din jur (keratinocite), distribuind pigmentul în stratul superior al pielii.

Radiațiile UV pătrund în epiderm și stimulează melanocitele, intensificând activitatea acestora. Melanocitele din pielea afectată de melasmă reacționează excesiv, chiar dacă sunt în număr normal, și se produc următoarele :

1. 1. Crește activitatea enzimatice a enzimei tirozinaza – ceea ce duce la o producție excesivă de melanină.
   2. Melanocitele stimulate produc mai multă melanină în melanozomi. Melanozomii (granulele pigmentare) sunt mai mari, mai numeroși și distribuiți mai difuz în keratinocitele pielii cu melasmă, comparativ cu pielea normală
   3. Melanozomii sunt transferați prin intermediul dendritelor in keratinocite. În melasmă, aceste dendrite sunt mai numeroase și mai lungi. 
   4. Melanina se acumulează în keratinocite, determinând hiperpigmentarea stratului superior al pielii și apariția melasmei în stratul superior al pielii.
   5. Creșterea sensibilității la stimuli externi (radiații ultraviolete, hormoni, inflamație sau stresul oxidativ).

Pigmentare intensă în toate straturile epidermice, inclusiv în stratul cornos, precum și granule de melanină extracelulare în dermul superior (National Library of Medicine)

În melasmă, tirozinaza pare să fie activă și datorită mediului pro-oxidativ și pro-inflamator care o stimulează.

Importanța tirozinazei în melasmă este în primul rând practică, deoarece majoritatea terapiilor depigmentante clasice (hidrochinonă, acid kojic, arbutin, mequinol etc.) acționează prin inhibarea tirozinazei, pentru a reduce temporar sinteza melaninei.

Inhibarea tirozinazei este doar o cale de oprire a sintetizării pigmentului, nu rezolvă problema melasmei, deoarece în acest proces de hiperproducția a melaninei intervin o multitudine de factori.

Cum apare melasma la nivelul dermului

La nivelul dermului, al doilea strat al pielii, melasma este asociată cu mai multe modificări structurale și celulare care contribuie la persistența și severitatea pigmentării:

1. Deteriorarea membranei bazale

La nivelul membranei bazale, structura care separă epidermul de derm, radiațiile ultraviolete induc stres oxidativ și inflamație, determinând apariția unor leziuni în structura acesteia.

În procesul de fotoîmbătrânire, enzimele MMP 2 și MMP 9 degradează fibrele de colagen ale membranei bazale, slăbind astfel structura pielii. Această degradare permite melaninei și melanocitelor să pătrundă în derm, ceea ce face ca pigmentarea să fie mai profundă, mai persistentă și mai greu de tratat.

În studiile clinice, aproximativ 84–96% dintre leziunile de melasmă prezintă această discontinuitate a membranei bazale, care facilitează pătrunderea melaninei în derm.

Pătrunderea melanocitelor și a melaninei în derm este un factor cheie în dificultățile întâmpinate în tratarea melasmei și în frecvența recidivelor.

Discontinuități la nivelul membranei bazale în melasma facială (imagine preluată National Library of Medicine)

2. Apar leziuni de fotoîmbătrânire

Ca urmare a expunerii la radiațiile ultraviolete, se acumulează fibre elastice anormale și se observă o îmbătrânire accelerată a celulelor dermului (elastoză dermică). Elastoză și inflamația prelungită pot stimula fibroblastele să producă factori pro-melanogeni care cresc producția de melanină în epiderm.

3. Melanocite pendulare și melanofage

Caracteristice melasmei sunt melanocite pendulare, celule care „coboară” în derm, chiar dacă sunt încă lipite de epiderm.

Studiile despre evoluția și poziția melanocitelor după expunerea la ultraviolete au arătat că:

• Dozele mici de UVA (340–400 nm) determină apariția melanocitelor pendulare – care ies în afara epidermului și se „prelungesc” în derm, dar păstrează contactul cu membrana bazală.

• În schimb, dozele mai mari determină migrarea efectivă a melanocitelor în derm, iar conform studiilor clinice, aceste celule au pot fi detectate în acest nivel al pielii chiar și după patru ani.

Analiza structurii celulare a melanocitelor pendulare a arătat că acestea sunt nu doar migrate, ci și hiperactive, contribuind la pigmentarea persistentă și profundă, așa cum se întîmplă în melasmă (National Library of Medicine).

În derm apar și melanofage (macrofage care „înghit” excesul de melanină ajuns în derm). Macrofagele sunt celule de apărare ale organismului, care au rolul de a „curăța” țesuturile de particule străine sau deteriorate. Pigmentul înglobat în aceste celule, melanina „capturată” de melanofage, rămâne în derm, ceea ce explică de ce pigmentarea poate persista atunci când este tratată.

Cum apare melasma prin depunerea de melanină în epiderm și elastoza solară în derm (imagine preluată National Library of Medicine)

Melanocite pendulare în stratul bazal(săgeata mică) și număr crescut de melanofage dermale (săgeata mare) – imagine preluată National Library of Medicine

4. Mastocite crescute și inflamație

Mastocitele sunt celule imunitare aflate în derm, care joacă un rol important în răspunsul inflamator și în diverse afecțiuni cutanate, inclusiv melasma. 

În melasmă, s-a observat că mastocitele sunt mai numeroase în zonele afectate. Ele eliberează substanțe precum:

• • Histamină – provoacă inflamație și dilatarea vaselor de sânge. Inflamația stimulează și ea producerea de melanină.

  • Triptază – o enzimă care degradează colagenul din zona membranei bazale. Distrugerea structurii dermului facilitează pătrunderea melaninei în derm.

  • Produc factori care favorizează formarea de noi vase de sânge și regenerarea țesuturilor (VEGF și FGFs) amplificând inflamația.

Cum apare melasma – imagine preluată National Libray of Medicine

Mastocite în dermul superior, în special în zonele din jurul vaselor de sânge (perivasculare) – imagine preluată National Libray of Medicine

5. Neovascularizație sau neoangiogeneza (apariția unor noi vase de sânge)

Neoangiogeneză (numită adesea și angiogeneză) este procesul prin care se formează noi vase de sânge în organism. Cu alte cuvinte, corpul „construiește” capilare și vase sanguine suplimentare, pornind de la rețeaua deja existentă, Deși formarea de vase noi este benefică în condiții normale, neoangiogeneza nu este întotdeauna utilă atunci când are loc în contextul unor afecțiuni.

Deși melasma este cunoscută ca o tulburare datorată excesului de melanină în piele, cercetări recente arată că are și o componentă vasculară importantă. Mai exact, în porțiunile de piele cu melasmă s-a observat o densitate crescută de vase de sânge față de pielea din jur. Dermul cu leziuni de melasmă, are vase de sânge mai numeroase, mai dilatate și mai mari. În acest caz prezența în exes a unor vase de sânge nou-formate, contribuie la agravarea sau menținerea problemei.

Zonele hiperpigmentate prezintă neoangiogeneză locală: capilarele din derm sunt mai numeroase și mai dilatate în pielea afectată de melasmă comparativ cu pielea normală. Totodată, în aceste leziuni s-a găsit un nivel ridicat al VEGF (factorul de creștere endotelial vascular) – o proteină produsă de celule care stimulează formarea de vase noi. Prezența VEGF în exces sugerează că acest factor angiogenic contribuie la dezvoltarea vaselor anormale în melasmă.

În melasmă, neuroangiogeneza este rezultatul expunerii cronice la radiații ultraviolete (UV) și influențelor hormonale, în special estrogenului.

Rolul exact al neoangiogenezei în melasmă este încă studiat, însă se presupune că vasele de sânge suplimentare din zonele afectate întrețin inflamația, mențin melanocitele hiperactive și promovează astfel hiperpigmentarea (National Library of Medicine).

Pe baza acestei legături, au apărut și abordări terapeutice noi ce vizează reducerea acestui fenomen în formele de melasmă cu componentă vasculară evidentă.

În concluzie, melasma nu reprezintă doar o tulburare de pigmentare. Dincolo de excesul de melanină vizibil la suprafața pielii, există modificări vasculare și inflamatorii care contribuie la apariția și persistența afecțiunii. Aceste modificări creează un microambient favorabil melanocitelor, stimulând în mod continuu producția de pigment și întreținând procesul de hiperpigmentare.

Despre opțiunile terapeutice în managementul melasmei, puteți afla din articolele „Tratamentul pentru melasmă-soluții eficiente pentru o piele fără pete (partea 1)” „Tratamentul pentru melasmă – soluții eficiente pentru o piele fără pete (partea 2)” .

Bibliografie:

• National Library of Medicine – Update on Melasma—Part I: Pathogenesis
• The journal of Dermatology – Mechanisms of ultraviolet-induced melasma formation: A review
• Annals of Dermatology – Exploratory Study of Epidermis, Basement Membrane Zone, Upper Dermis Alterations and Wnt Pathway Activation in Melasma
• Medscape – Melasma
• Online Library – Pathogenesis of Melasma
• ScienceDirect – A Review of Laser and Light Therapy in Melasma
• Dermatology Times – Visible Light Protection: Needs and Strategies for Diverse Patients
• Romanian Medical Journal – Aspects of current research on melasma