Tratamentul melasmei cu acid tranexamic

Melasma este una dintre cele mai frecvente forme de hiperpigmentare și, totodată, una dintre cele mai dificil de controlat din cauza tendinței crescute la recidivă. Se caracterizează prin apariția unor pete maronii sau gri-maronii, dispuse simetric, localizate predominant la nivelul feței – pe obraji, frunte, buza superioară, nas și bărbie. Prin localizarea în zone foarte vizibile și evoluția sa cronică, melasma are un impact estetic important și reprezintă o sursă constantă de preocupare pentru pacienți.

Timp de mulți ani, tratamentul melasmei s-a bazat în principal pe utilizarea agenților depigmentanți topici, precum hidrochinona, acidul azelaic și retinoizii, la care s-au adăugat peelingurile chimice. Deși aceste terapii pot reduce intensitatea hiperpigmentării, rezultatele nu sunt întotdeauna satisfăcătoare, iar recidivele rămân frecvente. Aceste limitări au determinat orientarea cercetărilor către identificarea unor noi opțiuni terapeutice capabile să acționeze asupra mecanismelor complexe implicate în apariția și menținerea melasmei.

În acest context, acidul tranexamic a atras un interes tot mai mare datorită efectelor sale asupra mai multor procese biologice implicate în dezvoltarea hiperpigmentării. Studiile ce au avut ca subiect tratamentul melasmei au demonstrat că acesta poate influența favorabil mecanisme importante din patogeneza melasmei, ceea ce a condus la utilizarea sa, atât topică, cât și sistemică, ca opțiune terapeutică pentru această afecțiune.

Mecanismele implicate în apariția melasmei 

Imagine adaptată Patogenesis of Melasma Explained

Acidul tranexamic – de la medicament hemostatic la tratament pentru melasmă

Acidul tranexamic (TXA) este un derivat sintetic al aminoacidului lizină, utilizat inițial în medicină pentru proprietățile sale antifibrinolitice. Mai exact, acidul tranexamic reduce degradarea cheagurilor de sânge și contribuie la controlul hemoragiilor. Datorită acestui mecanism de acțiune, medicamentul este utilizat de peste șase decenii în numeroase specialități medicale, inclusiv chirurgie, ginecologie, traumatologie și medicină de urgență.

Acidul tranexamic a fost sintetizat și descris pentru prima dată în anul 1962 de către cercetătorii japonezi Shosuke Okamoto și Utako Okamoto, care căutau o alternativă mai eficientă la acidul aminocaproic folosit pentru controlul sângerărilor. În anii care au urmat, acidul transexamic a devenit unul dintre cele mai utilizate medicamente antifibrinolitice la nivel mondial.

Interesul pentru utilizarea acidului tranexamic în dermatologie a apărut în anii 1970, când s-a observat că pacienții tratați cu acest medicament pentru efectele sale antifibrinolitice prezentau și o ameliorare a unor afecțiuni cutanate caracterizate prin hiperpigmentare. Ulterior, acidul tranexamic a început să fie utilizat în dermatologie, în afara indicațiilor aprobate (off-label), în special pentru tratamentul melasmei, precum și, în anumite situații, ca terapie de întreținere în angioedemul ereditar și în unele forme de urticarie.

Cum acționează acidul tranexamic în melasmă?

Mecanisme implicate în dezvoltarea melasmei

• Activarea sistemului plasminogen–plasmină
• Hiperactivitatea melanocitelor
• Activitatea crescută a tirozinazei
• Inflamația cronică de grad redus
• Angiogeneza
• Activarea mastocitelor
• Alterarea membranei bazale și degradarea colagenului

Spre deosebire de majoritatea agenților depigmentanți tradiționali, care acționează în principal asupra melaninei, acidul tranexamic influențează simultan mai multe mecanisme implicate în apariția și persistența melasmei.

Principalele efecte ale acidului transexamic în melasmă:

1.Inhibă activitatea plasminei.

Acidul tranexamic inhibă activitatea plasminei indusă de radiațiile ultraviolete la nivelul keratinocitelor, prin blocarea interacțiunii dintre keratinocite și melanocite, ca urmare a inhibării sistemului plasminogen–plasmină. Prin împiedicarea legării plasminogenului de keratinocite, este redusă producția unor mediatori inflamatori, precum acidul arahidonic și prostaglandinele, care stimulează melanocitele să producă melanină.

2. Acidul transexamic reduce stimularea melanocitelor, prin diminuarea eliberării unor factori precum α-MSH (horm onul de stimulare a melanocitelor) și bFGF (factorul bazic de creștere al fibroblastelor) implicați în producția și menținerea excesivă a melaninei.

3.Reduce activitatea tirozinazei, principala enzimă produsă de melanocite și implicată în sinteza melaninei.

4. Reduce inflamația și angiogeneza (formarea de vase noi de sânge), două mecanisme importante care contribuie la dezvoltarea și persistența melasmei.

5. Prin inhibarea activării plasminei și reducerea inflamației, acidul tranexamic diminuează indirect și activitatea mastocitelor, întrerupând astfel unul dintre mecanismele care întrețin melasma.

Mastocitele sunt celule ale sistemului imunitar prezente în piele, implicate în procesele inflamatorii și în răspunsul la radiațiile ultraviolete. Studiile au arătat că numărul acestora este crescut în zonele afectate de melasmă.

Odată activate, mastocitele eliberează numeroși mediatori biologici, precum histamina, triptaza, VEGF și bFGF, care:

• stimulează melanocitele să producă mai multă melanină;
• favorizează formarea de noi vase de sânge (angiogeneza);
• întrețin inflamația cronică de grad redus;
• contribuie la degradarea colagenului și a membranei bazale, favorizând persistența hiperpigmentării.

Pe măsură ce pielea se reînnoiește natural, celulele încărcate cu pigment sunt eliminate treptat de la suprafața pielii. Dacă, în același timp, melanocitele sunt mai puțin stimulate să producă pigment în exces, petele pot deveni progresiv mai deschise la culoare.

Cu alte cuvinte, acidul tranexamic acționează mai ales asupra mecanismelor care întrețin melasma și favorizează apariția de pigment nou. Efectul asupra petelor deja existente apare treptat, prin reducerea stimulării melanocitelor și prin procesul natural de regenerare a pielii.

Căile de administrare și modul de acțiune ale acidului tranexamic în melasmă

În practica dermatologică actuală, acidul tranexamic poate fi administrat prin mai multe căi, fiecare având avantaje dar și limitări specifice.

1. Administrarea topică (locală) a TXA

Produsele cu aplicare locală care conțin acid tranexamic sunt disponibile sub formă de seruri, creme sau loțiuni, în concentrații cuprinse de obicei între 2% și 5%. Aplicarea locală urmărește reducerea pigmentării prin acțiune directă asupra pielii, dar absorbția este limitată.

Aplicat pe piele, acidul transexamic nu reușește să ajungă în straturile mai profunde unde se desfășoară o parte importantă a proceselor implicate în melasmă. Din acest motiv, tratamentul local este utilizat la pacienții cu forme ușoare de melasmă sau ca terapie de întreținere după obținerea îndepărtării pigmentului prin alte metode. Rezultatele apar lent, efectele devin vizibile progresiv, pe parcursul mai multor luni de utilizare constantă.

 2. Administrarea intradermică

În cazul formelor severe sau recidivante de melasmă, tratamentul topic nu este suficient. În aceste situații, acidul transexamic poate fi administrat intradermic sau asociat cu alte terapii care facilitează pătrunderea acestuia mai profund în piele, precum procedurile laser, peelingurile chimice sau microneedlingul.

Injectarea intradermică a acidului transexamic, cunoscută și sub denumirea de mezoterapie cu TXA, presupune administrarea unor cantități mici de substanță direct în zonele afectate, cu scopul obținerii unor concentrații locale ridicate. Microinjecțiile intradermice cu acid tranexamic pot asigura o distribuție intradermică mai profundă și mai uniformă.

 3. Administrarea orală

Administrarea orală a acidului tranexamic este una dintre cele mai studiate metode de utilizare a acestuia în tratamentul melasmei. Spre deosebire de aplicarea topică, unde acțiunea este limitată în principal la zona pe care este aplicat produsul, acidul tranexamic administrat pe cale orală acționează sistemic, adică ajunge prin circulația sanguină la nivelul țesuturilor implicate în apariția melasmei.

Acest lucru este important deoarece așa cum am arătat, melasma nu este doar o problemă localizată la suprafața pielii.

• De ce administrarea orală poate fi mai eficientă?

Avantajul major al acidului tranexamic oral este că acționează simultan asupra mai multor structuri implicate în melasmă: melanocite, keratinocite, mediatori inflamatori și vase de sânge. Această acțiune complexă explică de ce, în multe studii, administrarea orală a fost asociată cu rezultate mai rapide și mai evidente comparativ cu aplicarea topică.

Aplicarea locală a acidului transexamic este limitată de capacitatea substanței de a pătrunde în piele. În schimb, forma orală ajunge în circulația sanguină și poate influența inclusiv mecanismele localizate mai profund, la nivel dermic, acolo unde tratamentele aplicate la suprafață nu pot pătrunde.

• Avantajele administrării orale

Comparativ cu acidul tranexamic aplicat topic, administrarea orală poate determina o ameliorare mai rapidă a melasmei. Pe parcursul tratamentului, intensitatea petelor pigmentare se reduce treptat, iar aspectul general al tenului devine mai uniform. Doza și durata terapiei sunt stabilite individual de medicul dermatolog, în funcție de severitatea afecțiunii și de particularitățile fiecărui pacient.

Un alt avantaj al administrării orale este eficiența sa în formele moderate și severe de melasmă. Prin acțiunea simultană asupra mai multor mecanisme implicate în dezvoltarea și menținerea hiperpigmentării, acidul tranexamic poate oferi rezultate mai predictibile și mai durabile decât tratamentele care acționează exclusiv la suprafața pielii.

De asemenea, poate fi util în strategiile combinate de tratament, alături de fotoprotecție, agenți depigmentanți topici, peelinguri chimice, microneedling sau alte proceduri dermatologice, în funcție de particularitățile fiecărui pacient.

• Limitările administrării orale

Deși acidul tranexamic oral este susținut de numeroase studii în tratamentul melasmei, utilizarea sa pentru această indicație rămâne off-label în România și în multe alte țări. Acest lucru nu înseamnă că este un tratament experimental, ci că melasma nu este inclusă în indicațiile oficiale aprobate ale medicamentului.

Administrarea orală necesită însă o selecție atentă a pacienților. Deoarece acidul transexamic poate influența procesul natural de dizolvare a cheagurilor de sânge, medicul trebuie să evalueze riscul individual înainte de inițierea tratamentului.

Înaintea inițierii tratamentului, medicul trebuie să evalueze existența unor factori de risc pentru tromboză, a afecțiunilor renale și a eventualelor tratamente hormonale asociate. Această evaluare este importantă deoarece acidul tranexamic influențează sistemul de coagulare, chiar dacă dozele utilizate în melasmă sunt semnificativ mai mici decât cele folosite în alte indicații medicale.

Deși acidul tranexamic administrat oral este cunoscut pentru potențialul său de a favoriza evenimente tromboembolice, precum tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară sau infarctul miocardic, aceste complicații nu au fost raportate în studiile care au utilizat doze mici pentru tratamentul melasmei.

Persoanele cu istoric de tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, accident vascular cerebral trombotic, trombofilie cunoscută sau alte afecțiuni cu risc crescut de formare a cheagurilor nu sunt, în general, candidate potrivite pentru acest tratament.

De asemenea, este necesară evaluarea pacientelor care utilizează contraceptive orale combinate sau terapie hormonală, deoarece acestea pot crește independent riscul trombotic. Tratamentul nu trebuie început fără recomandarea și supravegherea medicului dermatolog.

• Posibile reacții adverse

Acidul tranexamic oral este în general bine tolerat.

Cele mai frecvent raportate reacții adverse au fost ușoare și au inclus disconfort digestiv, greață, dureri abdominale, cefalee sau modificări ale ciclului menstrual.

Deși acidul tranexamic administrat oral este cunoscut pentru potențialul său de a favoriza evenimente tromboembolice, precum tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară sau infarctul miocardic, aceste complicații nu au fost raportate în studiile care au utilizat doze mici pentru tratamentul melasmei.

În concluzie, acidul tranexamic administrat oral este o opțiune terapeutică importantă în melasmă, mai ales în formele moderate, severe sau recidivante.

Tratamentul melasmei cu acid tranexamic a devenit în ultimii ani una dintre cele mai eficiente opțiuni terapeutice, tocmai datorită modului complex în care acționează.

Atât forma topică, cât și cea orală pot avea beneficii, însă datele disponibile sugerează că administrarea orală este, în general, mai eficientă decât aplicarea topică, mai ales în formele moderate, severe sau recidivante de melasmă. Acest lucru se explică prin faptul că acidul tranexamic oral este absorbit în sânge și poate acționa asupra unor mecanisme mai profunde implicate în boală, inclusiv asupra inflamației și modificărilor vasculare din derm. Prin comparație, forma topică are o acțiune predominant locală, iar eficiența sa depinde de capacitatea produsului de a pătrunde suficient în piele.

Acidul tranexamic topic rămâne totuși o opțiune importantă. Poate fi util în formele ușoare de melasmă, ca tratament de întreținere sau la pacienții care nu pot urma tratament oral. Totuși, în cazurile în care melasma este mai extinsă, mai profundă sau reapare frecvent după tratamentele clasice, forma orală poate oferi rezultate mai rapide și mai evidente .

În practică, cele mai bune rezultate se obțin rareori printr-un singur tratament. Melasma este o afecțiune cronică, recidivantă și multifactorială, iar abordarea eficientă presupune o strategie personalizată: fotoprotecție riguroasă, tratamente de depigmentare adaptate tipului de piele, controlul factorilor declanșatori și, atunci când este indicat, integrarea acidului tranexamic topic, oral sau administrat prin proceduri locale.

Evaluarea dermatologică rămâne esențială pentru stabilirea celei mai potrivite opțiuni și pentru menținerea rezultatelor pe termen lung.