Ce Este Melasma?

Ce Este Melasma ?

Melasma este o afecțiune dermatologică frecvent întâlnită la femei, caracterizată prin apariția unor pete maronii sau gri-maronii pe piele, în special la nivelul feței. Deși nu este periculoasă pentru sănătate, melasma poate avea un impact semnificativ datorită aspectului estetic inconfortabil.

Cauzele apariției melasmei sunt multiple, inclusiv predispoziția genetică, iar tratamentul acestei afecțiuni este complex și complicat pentru că recidivele sunt inevitabile.

De multe ori este folosit ca sinonim termenul „cloasma” sau „masca de sarcină”, în general pentru a descrie melasma apărută în timpul perioadei de sarcină. Acest termen nu mai este utilizat frecvent din cauza etimologiei sale, care provine din limba greacă și înseamnă pigmentare verde, ceea ce nu corespunde aspectului real al leziunilor din melasmă (chloazein, care înseamnă „a fi verde”, în timp ce melas (tot din greacă) înseamnă „negru”).

Vom aborda în acest articol tot ce trebuie să știi despre melasmă:

• Ce este melasma și de ce apare
• Mecanismul de apariție și evoluția melasmei
• Cum se manifestă
• Clasificarea melasmei în funcție de localizarea pigmentului
• Clasificarea melasmei în funcție de severitatea clinică a afecțiunii
• Care este evoluția melasmei?

Ce este melasma și de ce apare?

Melasma este o hiperpigmentare dobândită, cronică și recidivantă, ce apare pe zonele expuse la soare, în special la nivelul feței, afectând pielea frunții, obrajii, nasul, zona de deasupra buzei superioare, linia mandibulei și bărbia.

De ce apare melasma?

În apariția melasmei sunt implicate melanocitele, celule pigmentare ale pielii, responsabile pentru producerea pigmentului ce dă culoare pielii, părului și ochilor. Hiperpigmentarea pielii apare din cauza melanocitelor hiperfuncționale ce depozitează cantități excesive de melanină în primul și al doilea strat al pielii (epiderm și derm).

Aceastră hiperpigmentare afectează în principal femeile între 20 și 40 de ani, iar la nivel global, vârsta medie de debut este de aproximativ 34 de ani. Totuși, vârstă variază în funcție de fototipul cutanat, pielea mai deschisă la culoare fiind asociată cu apariția mai timpurie a afecțiunii.

Este cel mai des întâlnită la persoanele cu fototipuri cutanate III, IV și V  – adică la cei care se bronzează ușor sau au tenul natural mai închis – și mai rar la persoanele cu piele deschisă și foarte deschisă.

Există și bărbați afectați de această hiperpigmentare, într-un procent de aproximativ 4-10%, cu variații în funcție de regiunea geografică și populație (de exemplu, în India unde expunerea solară este puternică, fotoprotecția este puțin folosită și există și o predispoziție genetică, procentul de bărbați cu melasmă este între 23 – 36%).

Factori declanșatori și favorizanți în apariția melasmei:

• Activitatea hormonală feminină – Sarcina, utilizarea mijloacelor contraceptive hormonale și terapia de substituție hormonală, pot induce și agrava melasma. Riscul de apariție a bolii asociat cu pilulele contraceptive era de peste două ori mai mare la femeile cu antecedente familiale de melasmă, comparativ cu cele fără.
• Moștenirea genetică – Antecedentele familiale reprezintă un factor de risc major. Aproximativ 55–64% dintre pacienții cu melasmă au în familie și alte persoane cu aceeași afecțiune.
• Numărul de sarcini poate influența, de asemenea, riscul apariției melasmei în timpul sarcinii: acesta se poate dubla la două sarcini și tripla la trei sau mai multe, comparativ cu femeile aflate la prima sarcină.
• Expunerea la soare, inclusiv radiațiile ultraviolete și, posibil, lumina vizibilă  – Lumina ultravioletă cu lungime de undă mare (ultraviolete A (UVA)), lumina ultravioletă cu lungime de undă medie (ultraviolete B (UVB)) și lumina albastră din spectrul solar stimulează direct melanocitele să sintetizeze melanină.
• Fototipul cutanat – este frecventă la persoanele cu pielea închisă la culoare, fototipuri III, IV, V (pielea maronie până pielea închisă culoare).
• Disfuncții tiroidiene și autoimunitate tiroidiană – Mai multe studii sugerează că melasma poate fi asociată cu disfuncții tiroidiene și autoimunitate tiroidiană.
• Factorii vasculari – Numărul crescut de capilare la nivelul dermului afectat de melasmă precum și activitatea crescută a factorului de creștere endotelial vascular, ce stimulează formarea de noi vase de sânge, arată implicarea acestora în declanșarea melasmei.
• Inflamația – creșterea factorilor inflamatori stimulează sinteza melaninei.
• Perturbări ale funcției de barieră a pielii – dezechilibrele în producția de proteine esențiale pentru protecția pielii – pot afecta bariera naturală a epidermei. Această slăbire a barierei face pielea mai sensibilă la razele ultraviolete, ceea ce duce la o producție crescută de melanină.
• Medicamentele (antibiotice, antiinflamatoare) sau produsele cosmetice fototoxice, care conțin parfum sau alți iritanți, pot crește sensibilitatea la soare și pot declanșa melasma. 
• Alți factori favorizanți: lipsa somnului, expunerea la căldură (cum se întâmplă în timpul gătitului), dar și de anumite probleme de sănătate, cum ar fi bolile hepatice.

Mecanismul de apariție și evoluția melasmei 

Hiperpigmentarea pielii apare deoarece melanocitele (celulele responsabile de pigmentare) sunt hiperactive. Studierea epidermului afectat de melasmă a arătat doar o hiperactivitate a acestor celule și o creștere a volumului, fără creșterea numărului lor, comparativ cu pielea sănătoasă neafectată de hiperpigmentare.

Cel mai important factor în dezvoltarea melasmei este expunerea la soare. Când pielea este expusă la lumina ultravioletă, UVA și UVB stimulează pielea să producă în interiorul celulelor radicali liberi de oxigen – care acționează declanșând meelanogeneza:

1. Radicalii liberi inițiază un răspuns celular – Activează enzime și proteinele pro-inflamatorii generând inflamație

2. Activare melanocite → melanogeneză –  Inflamația și semnalele celulare stimulează melanocitele să producă mai multă melanină, pigmentul responsabil de bronz și hiperpigmentare.

3. Efect cumulat – Melanina încearcă să protejeze pielea prin absorbția UV‑ului, dar excesul de pigment și inflamația duc la apariția petelor de melasmă.

Mecanismul de producere a melasmei sub acțiunea razelor solare (National Library of Medicine)

Melasma are două etape clinice: una activă și una inactivă.
În etapa activă, petele hiperpigmentare se extind și devin mai închise la culoare. Pielea poate deveni roșie la atingere sau scărpinare, dar dacă se apasă ușor, culoarea se mai estompează. La examinarea microscopică, se observă celulele producătoare de pigment (melanocite) foarte active, cu multe prelungiri, și alte celule (pigmentofagi, celule ce înglobează melanina) în straturile superficiale ale pielii.

În etapa inactivă, petele rămân stabile – nu se extind și nu își schimbă culoarea. Nici atingerea, nici presiunea nu modifică aspectul lor. La microscop, celulele pigmentare sunt mai puține și mai puțin active, iar inflamația este redusă.

Cum se manifestă melasma ?

Hiperpigmentarea apare pe zonele de piele expuse la soare, sub forma unor pete maronii, maro-cenușii sau albăstrui.

• Dacă petele hiperpigmentare sunt localiazate superficial, în epiderm, primul strat al pielii, culoarea este maronie, cu margini bine delimitate.
• Dacă petele sunt localizate în derm, al doilea strat al pielii, culoarea este maro deschis sau maro-cenușiu, cu margini neregulate.

Când localizarea este mixtă, în ambele straturi ale pielii, sunt prezente pete maro, cenușii și nuanțe albăstrui.

În majoritatea cazurilor, melasma nu produce alte simptome în afara pigmentării, dar uneori poate fi însoțită de mâncărime, senzație de arsură, uscăciune sau roșeață – semne care pot indica o formă inflamatorie, cu vase de sânge mai vizibile.

Melasma facială

În melasma facială, leziunile sunt în general simetrice și afectează frecvent fruntea, nasul, obrajii, zona de deasupra buzei superioare și bărbia. Nu este pe deplin înțeles de ce anumite regiuni ale feței sunt cel mai frecvent afectate, dar se presupune că densitatea și activitatea crescută a glandelor sebacee din aceste zone joacă un rol.

Tipuri de distribuție facială a melasmei:

• Modelul centrofacial – Este cel mai frecvent și implică fruntea, obrajii, nasul, deasupra buzei superioară și bărbia.

• Modelul malar – Se manifestă mai ales pe părțile laterale ale obrajilor.

• Modelul mandibular – Afectează linia mandibulei (linia maxilarului inferior).

Aceste modele ajută la diagnosticarea clinică și diferențierea față de alte afecțiuni pigmentare.

Melasma centrofacială – localizare la nivelul obrajilor, nasului, deasupra buzei superioare, bărbie

Melasma localizata pe partea laterala a obrajilor

Melasma cu localizare mandibulară

Cel mai frecvent afectată este zona malară, dar există studii care au arătat că pacientele pot prezenta leziuni în cel puțin șase regiuni faciale.

Melasma extrafacială

Uneori, în special femei – melasma poate apărea și în afara feței, o formă cunoscută sub denumirea de melasmă extrafacială. Aceasta este mai puțin frecventă decât forma facială și, de obicei, mai dificil de tratat. Melasma extrafacială apare de regulă la o vârstă mai înaintată și este adesea asociată cu menopauza sau femeile care fac terapie cu progesteron.

Zonele afectate cel mai frecvent: brațele, antebrațele, pieptul și spatele.

Melasma localizată la nivelul brațelor – imagine preluată DermNet.nz

Clasificarea melasmei în funcție de localizarea pigmentului

Tradițional, melasma a fost clasificată în funcție de localizarea/adâncimea la care este localizat pigmentul depozitat în piele. Astfel, pe baza examinării cu lampa Wood, se descriu trei tipuri clasice de melasmă: epidermică, dermică, mixtă (atât epidermică, cât și dermică).

1. Epidermică – excesul de melanină se găsește preponderent în epiderm, primul strat al pielii, având de obicei o culoare maroniu-închis și margini bine definite.

Melasma epidermică

2. Dermică – melanina este prezentă în derm (de obicei alături de melanofage dermice încărcate cu pigment – pigmentofagi), leziunile sunt mai difuze, brun-cenușii sau gri-albăstrui, cu margini mai puțin definite.

Melasma dermică

3. Mixtă combină caracteristici ale ambelor, cu zone hiperpigmentate de culori variate (maro deschis/închis și gri).

Melasma mixtă – pete pigmentare maro închis și deschis

Totuși, nu este identificată niciodată o melasmă 100% dermică, pentru că forma dermică are și o componentă epidermică (melanina nu poate ajunge în al doile strat al pielii fără să fie prezentă și în primul strat). Examinarea histologică și instrumentele moderne (RCM) arată că pigmentul epidermic este obligatoriu prezent în melasma de orice tip.

În concluzie,

• Melasma epidermică: melanina se regăsește doar în epiderm; accentuată la examen Wood’s lamp.

• Melasma mixtă: prezintă melanină atât în epiderm (melanocite active), cât și în derm (pigmentofagi), confirmată histologic și prin RCM.

• Melasma dermică pură: este teoretică. În practica modernă, nu se găsește ca formă izolată — pigmentul epidermic este mereu prezent (obligatoriu pentru că migrarea în derm necesită prezența inițială în epiderm). Astfel, formele considerate „dermice” prin Wood Lamp sunt, de fapt, mixtă, dar cu o componentă dermică dominantă.

Datorită aceastei clasificări se poate realiza o prognoză a evoluției melasmei: forma epidermică răspunde adesea mai bine la tratamente depigmentante aplicate local (pigmentul superficial se elimină mai ușor), pe când cea cu componentă preponderent dermică are un răspuns terapeutic mai slab, rezultatele se obțin mai greu, într-o perioadă mai lungă de timp și frecvent recidivează.

Studii recente au arătat că examinarea cu lampa Wood nu este întotdeauna definitorie în determinarea adâncimii melaninei. În special, forma dermică poate fi slab detectată la fototipurile închise (V–VI) pentru că lampa Wood nu diferențiază bine pigmentul de melasmă de cel dermic, făcând dificilă clasificarea exactă (National Libray of Medicine).

Ca urmare, se apelează din ce în ce mai mult la tehnici moderne neinvazive precum dermatoscopia sau microscopia confocală reflectantă (RCM) pentru a evalua distribuția melaninei în straturile pielii.

Clasificarea melasmei în funcție de severitatea clinică a afecțiunii

În prezent, clasificarea melasmei în funcție de profunzimea la care se depune melanina nu mai este utilizată exclusiv, fiind frecvent completată de evaluarea severității clinice a afecțiunii. Această clasificare nu vizează localizarea pigmentului în piele, ci gradul de extindere și intensitatea melasmei la nivelul feței pacientului.

Cea mai cunoscută metodă de evaluare este Melasma Area and Severity Index (MASI), introdusă inițial în anii ’90, alături de versiunile sale modificate (mMASI, MASI modificat) și alte scoruri simplificate.

Scorul MASI cuantifică suprafața leziunii, intensitatea pigmentării și omogenitatea culorii. Zonele evaluate sunt fruntea, obrazul drept, obrazul stâng și bărbia, având ponderi de 30%, 30%, 30% și, respectiv, 10% (International Journal of Dermatology and Venerology).

Pentru evaluarea ariei pigmentate, se utilizează un sistem de notare pe o scară de 6 puncte, în funcție de procentul de suprafață afectată la fiecare locație:

• 1 punct: <10%

• 2 puncte: 10%–29%

• 3 puncte: 30%–49%

• 4 puncte: 50%–69%

• 5 puncte: 70%–89%

• 6 puncte: 90%–100%

Adâncimea pigmentării (D) și omogenitatea (H) sunt evaluate folosind un sistem de notare pe 5 puncte:

• 0 puncte: absent

• 1 punct: ușor

• 2 puncte: moderat

• 3 puncte: sever

• 4 puncte: foarte sever

Scorul MASI se calculează astfel:
MASI = frunte [0,3A × (D + H)] + obraz drept [0,3A × (D + H)] + obraz stâng [0,3A × (D + H)] + bărbie [0,1A × (D + H)]

Scorul total MASI variază între 0 și 48.

În mod practic, pacienții sunt împărțiți în forme ușoare, moderate sau severe, fie pe baza unei evaluări clinice, fie cu ajutorul scorurilor (mMASI sau altele).

Care este evoluția melasmei?

Din păcate, este o afecțiune cronică care adesea recidivează.

Deși rar, în unele cazuri, poate apărea o remisie spontană, după sarcină. De obicei, melasma indusă de sarcină poate persista luni de zile după naștere sau chiar pe termen nedeterminat.

Indiferent de factorul declanșator (sarcină, contraceptive orale, expunere solară), reacutizările sunt frecvente și pot fi declanșate inclusiv de expunerea moderată la soare.

• Remisia este mai frecventă în rândul femeilor la care melasma a apărut pentru prima dată în timpul sarcinii, decât în cazul celor la care factorul declanșator a fost altul.
• Este o afecțiune asociată tratamentelor hormonale poate persista chiar și după întreruperea terapiei.
• Forma inflamatorie a melasmei poate răspunde mai slab la tratamentele convenționale comparativ cu formele fără componentă inflamatorie.

Cum se evaluează leziunile de melasmă:

• Lampa Wood (o lumină ultravioletă specială) ajută la localizarea hiperpigmentării, dacă pigmentul este localizat superficial (în epiderm) sau mai profund (în derm). Dacă petele sunt accentuate ți bine delimitate, pigmentul este la suprafață, în epiderm. Dacă nu sunt bine delimitate sau au o tentă albăstruie-negricioasă, e posibil să fie în profunzime.

• Dermatoscopia este un alt instrument care permite o analiză detaliată a pielii. Aceasta poate evidenția vase mici de sânge bine evidențiate, rețele pigmentare sau alte structuri specifice, utile pentru diagnostic și urmărirea evoluției.

• Microscopia confocală reflectantă (RCM) este o tehnică imagistică neinvazivă care permite vizualizarea în timp real a pielii la nivel celular, inclusiv a epidermului și a dermului superior. În contextul melasmei, RCM este folosită pentru a evalua modificările pigmentare și structurale ale pielii, ajutând la diagnosticarea și monitorizarea afecțiunii.

• Scorul MASI (Melasma Area and Severity Index) este folosit în special în studii clinice pentru a măsura severitatea melasmei. Acesta ia în calcul zonele afectate de pe față și intensitatea pigmentului.

Tratamentul melasmei se bazează pe câteva principii importante: protecția solară, tratamentele aplicate local pe pielea hiperpigmentată (topice), tratamentele orale și tratamentele profesionale specializate. Cum se tratează melasma puteți afla din articolul „Tratamentul pentru melasmă, soluții eficiente pentru piele fără pete”

Bilbliografie:

• National Library of Medicine: In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution
• National Library of Medicine: Melasma: The need for tailored photoprotection to improve clinical outcomes
• Medscape – Melasma Treatment & Management
• International Journal of dermatology and Venerology –Consensus on the Diagnosis and Treatment of Melasma in China
• UpToDate – Melasma Management